十二、腹痛
中医对腹痛的定义为以胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。常因感受外邪、伤食、情志失调及素体阳虚等使脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，或脏腑经脉失养而致。
中医总结常见腹痛证型有六个，李敏中西医今日介绍腹痛之方证对应。
腹痛方证对应总歌诀：
腹痛寒邪良正天，湿热大承食枳导。中虚脏寒小建中，肝郁柴胡瘀血少。
腹痛常见的六大证型对应方剂：1.寒邪内阻腹良正（良附丸合正气天香散）2.湿热壅滞腹大承（大承气汤）3.饮食积滞腹导滞（枳实导滞丸）4.肝郁气滞腹柴胡（柴胡疏肝散）5.瘀血内停腹少腹（少腹逐瘀汤）6.中虚脏寒腹小建（小建中汤）
方剂注释：1.良附丸合正气天香散
良附丸
组方:
高良姜香附子各9
功用：
行气疏肝，祛寒止痛。
主治：
气滞寒凝证。胃脘疼痛，胸胁胀闷，畏寒喜温，苔白脉弦，以及妇女痛经等。
正气天香散
组方：
乌药60香附末陈皮30苏叶30干姜30共研末为散。
趣记：
正气天香乌药附，陈皮苏叶干姜入。
方歌：
绀珠正气天香散香附干姜苏叶陈，乌药舒郁兼除痛气行血活经自匀。
方义：
方中重用香附理气解郁，调经止痛；乌药行气散郁止痛，为君药。陈皮助君药理气解郁，为臣药。紫苏叶助香附理血分之气；干姜温中散寒，通经活血止痛，共为佐药。诸药相配，使气行郁解，气行则血行，月经即可恢复正常。
本方行气止痛。治妇人诸气作痛，或上冲心胸，或攻筑胁肋，腹中结块，发渴刺痛，月水不调，或眩晕呕吐，往来寒热。适宜于寒凝肝脉，气机不畅之痛经。以经前或经期腹痛、胁肋刺痛，气上撞心为辨证要点。若兼血瘀痛甚，经少色暗或夹有血块者，加桃仁、红花以祛瘀止痛；若兼寒甚，少腹喜暖畏冷者，加吴茱萸、小茴香以温经散寒止痛。常用于妇人之痛经、闭经、月经后期等属于肝郁气滞，血行不畅者。
2.大承气汤
组方：
大黄12厚朴24枳实12芒硝9
趣记：
大臣只是笑皇后（大承、黄、厚、枳实、硝）
方歌：
大承气汤用芒硝，大黄枳实厚朴饶，去硝名曰小承气，调胃承气硝黄草。
方义：
方中大黄苦寒泻热，攻积能便，荡涤邪热积滞，用为君药。芒硝咸苦而寒，泻热能便，润燥软坚，协大黄则峻下热结之力尤增，以为臣药。芒硝、大黄合用，既可苦寒泻下，又能软坚润燥，泻热推荡之力颇峻。积滞内阻，致使腑气不通，则内结之实热积滞，恐难速下，故本方重用厚朴变为君药。行气消胀除满。即柯琴在《伤寒来苏集》所谓：“由于气之不顺，故攻积之剂必用和气之药主之……厚朴倍大黄是气药为君，名大承气。”臣以枳实下气开痞散结，助厚朴行气而除痞满。二者与大黄、芒硝相伍，泻热破气，推荡积滞，以成速泻絷结之功。诚如方有执《伤寒论条辨》所云：“枳实泻满也；厚朴导滞也；芒硝软坚也；大黄，荡热也。”四药合用，使塞者通，闭者畅，热者泄，阴者存，阳明腑实之证可愈。全方峻下行气，通导大便，以承顺胃气下行之特点而曰：“承气”。
本方既为治疗阳明腑实之代表方，亦为峻下热结法之基础方，后世众多泻下类剂均为此方化裁而成。以数日不大便，脘腹胀满疼痛，苔黄厚而干，脉沉数有力为辨证要点。
本证为伤寒邪传阳明之腑，入里化热，并与肠中燥屎结滞、腑气不通所致。里热结实，腑气不通，故大便不通、频转矢气、脘腹拒按、按之硬、舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂、脉实。前人将其归纳为“痞”、“满”、“燥”、“湿”四字。“痞”即自觉胸脘有闷塞压重感；“满”，是指脘腹胀满，按之有抵抗；“燥”，是指肠中的燥屎，干结不下；“实”，是指腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及谵语、潮热、脉实有力等。
实热燥屎结于肠胃，热盛而津液急剧耗伤。治当峻下热结，以救阴液，亦即“釜底抽薪”、“急下存阴“之法。
“热结旁流”之证，乃腑热炽盛，燥屎内结不出，迫肠中津液从旁而下所致。故“旁流”是现象，“热结”是本质。治以寒下通之，即所谓“通因通用”之法。
邪热积滞，闭阻于内，阳盛格阴于外，而成厥逆；或伤津劫液，筋脉失养则痉；或热扰神明，以神浮越则狂。其中厥只是表象，里实热是其本质。故在四肢厥逆的同时，必有里热实证，故当治以寒下，即所谓“寒因寒用”之法。痉病、发狂亦病同此因，机同此理，俱当寒下之法治之。
上述诸证虽异，然病机相同，皆因邪热积滞，阻于肠腑，故均用峻下热结之法。
附方：
小承气汤：大承气汤去芒硝（大黄12甘草6厚朴6枳实9）功用;轻下热结。主治：阳明腑实证。症见谵语，便秘，潮热，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑数；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重等。
调胃承气汤：大承气汤去厚朴枳实。（大黄12甘草6芒硝12）功用：缓下热结。主治：阳明病，胃肠燥热证。症见大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，舌苔黄，脉滑数。
3.枳实导滞丸
组方：
大黄9枳实神曲各9茯苓黄芩黄连白术各6泽泻6
趣记：
神父食足泻三黄。
方歌：
枳实导滞有大黄，芩连曲术茯苓襄，泽泻蒸饼糊丸服，湿热积滞力能攘。
方义:
方中以苦寒之大黄为君药，攻积泻热，使积滞湿热从大便而下。臣以苦辛微寒之枳实，行气化滞，既助大黄攻积之力，又解气滞之腹满痞痛；神曲甘辛性温，消食健脾，使食消而脾胃得和。病属湿热，故佐苦寒之黄连、黄芩清热燥湿，且可厚肠止痢；茯苓、泽泻甘淡渗湿，使湿热从小便分消；白术甘苦性温，健脾燥湿，协苓、泽以祛湿，且可防大黄、枳实攻积伤正，以及芩连苦寒败胃。诸药合用，使积去食消，湿化热清，对于湿热食积证较重者尤为适宜。此方用于湿热食滞之泄泻、下痢，亦属“通因通用”之法。本证系由饮食积滞内停，生湿蕴热；或素有湿热，又与食积互结于肠胃所致。积滞内阻，阻滞气机，则脘腹痞满胀痛；湿热积滞内壅，腑气不通，故大便秘结；若湿热积滞下迫，又可见下痢或腹泻；而小便黄赤，舌苔黄腻，脉沉有力，皆为湿热征象。本方证病势较急，食积与湿热并存。治宜攻积导滞之法，即汪昂所谓“饮食伤滞，作痛成积，非有推荡之则不行”。
本方为治疗湿热食积证之常用方。以脘腹胀满，泻痢或便秘，苔黄腻，脉沉有力为辨证要点。泄泻无积滞及孕妇均不宜使用。
4.柴胡疏肝散
组方：
柴胡陈皮各6香附川芎芍药枳壳各4.5甘草1.5
趣记：
陈香穷，只烧干柴。
方歌：
柴胡疏肝芍川芎，枳壳陈皮草香附，疏肝行气兼活血，胁肋疼痛立能除。
方义：
方中柴胡苦辛微寒，归肝胆经，功擅条达肝气而疏郁结，为君药。香附微苦辛平，入肝经，长于疏肝行气止痛；川芎味辛气温，入肝胆经，能行气活血、开郁止痛。二药共助柴胡疏肝解郁，且有行气止痛之效，同为臣药。陈皮理气行滞而和胃，
醋炒以入肝行气；枳壳行气止痛以疏理肝脾；芍药养血柔肝，缓急止痛，与柴胡相伍，养肝之体，利肝之用，且防诸辛香之品耗伤气血，俱为佐药。甘草调和药性，与白芍相合，则增缓急止痛之功，为佐使药。诸药共奏疏肝解郁，行气止痛之功。本方以四逆散易枳实为枳壳，加川芎、香附、陈皮而成，其疏肝理气作用较强。
肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，其经脉布胁肋，循少腹。若情志不遂，木失条达，则到处肝气郁结，故见胁肋疼痛，甚则胸脘腹部胀闷；疏泄失职，则情志抑郁；久郁不解，肝失柔顺舒畅之性，则急躁易怒；肝气横逆犯胃，则见嗳气；脉弦者，亦为肝郁不舒之证。遵“木郁达之”之旨，治当疏肝解郁、行气止痛。
本方为治疗肝气郁结证之代表方，以胁肋胀痛，脉弦为辨证要点。
5.少腹逐瘀汤
血府逐瘀汤
组方：
桃仁12红花9当归9生地9川芎4.5赤芍6牛膝9桔梗4.5柴胡3枳壳6甘草6
趣记：
桃红四物合四逆，桔升牛降治胸瘀。
方歌：
血府当归生地桃，红花枳壳膝芎绕，柴胡赤芍甘桔梗，血化下行不作痨。
通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜，川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。
膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药元胡甘，归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。
少腹逐瘀芎炮姜，元胡灵脂芍茴香，蒲黄肉桂当没药，调经种子第一方。
身痛逐瘀膝地龙，香附羌秦草归芎，黄芪苍柏量加减，要紧五灵桃没红。
方义：
本方取桃红四物汤与四逆散之主要配伍，加下行之牛膝和上行之桔梗而成。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛痰；牛膝入血分，性善下行，能祛瘀血，通血脉，并引瘀血下行，使血不郁于胸中，瘀热不上扰，为臣药。生地甘寒，清热凉血，滋阴养血；合当归养血，使祛瘀不伤正；合赤芍清热凉血，以清瘀热。三者养血益阴，清热活血为佐药。桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气，桔梗并能载药上行；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，亦为佐药。甘草调和诸药，为使药。合而用之，使血活瘀化气行，则诸证可愈。
本证为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。即王清任所说“胸中血府血瘀”之证。血瘀胸中，气机阻滞，则胸痛如针刺，且痛有定处；血瘀上焦，郁遏清阳，清空失养，故头痛；胸中各大瘀，影响及胃，胃气上逆，故呃逆干呕，甚则水入即呛；瘀久化热，则内热瞀闷，入暮潮热；瘀扰心，则心悸怔忡，失眠多梦。瘀滞日久，肝失条达之性，故急躁易怒；至于唇、目、舌、脉所见，皆为瘀血征象。治宜活血化瘀，行气止痛。
本方为治疗朐血瘀证代表方。以胸痛、头痛，痛有定处，舌暗红或有瘀斑，脉涩或弦紧为辨证要点。
附方
1）通窍活血汤赤芍川芎各3桃仁红花各9老葱6鲜姜9红枣5麝香0.15黄酒半斤。功用活血通窍。主治瘀阻头面的头痛昏晕，或耳聋年久，或头发脱落，面色青紫，或酒渣鼻，或白癜风，以及妇女干血痨，小儿疳积见肌肉消瘦，腹大青筋、潮热，舌暗红，或有瘀斑、斑点、
2）膈下逐瘀汤灵脂6当归9川芎6桃仁9丹皮赤芍乌药各6延胡索3甘草9香附4.5红花9枳壳4.5功用活血祛瘀，行气止痛。主治膈下瘀血证。膈下瘀血，形成结块，或小儿痞块，或肚腹疼痛，痛处不移，或卧则腹附似有物者。
3）少腹逐瘀汤小茴香1.5干姜3干姜3各炒元胡3没药6当归9川芎6官桂3赤芍6蒲黄9灵脂6炒功用活血祛瘀，温经止痛。主治少腹寒凝血瘀积块疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满，或经期腰酸，少腹作胀，或月经一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或有瘀块，或崩漏兼少腹疼痛，或瘀血阻滞，久不受孕，舌暗苔白，脉沉弦而涩。
4）身痛逐瘀汤秦艽3川芎6桃仁红花各9甘草6羌活3没药6当归9灵脂6香附3牛膝9地龙6功用活血行气，祛瘀通络，通痹止痛。主治瘀血痹阻经络证。肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，痛如针刺，经久不愈。
6.小建中汤
组方：
桂枝9甘草6大枣6牧芍药18生姜9胶饴30
趣记：
小建中汤同桂枝，芍药倍用加饴糖。
方歌：
小建中汤芍药多，桂枝甘草姜枣和，更加饴糖补中脏，虚劳腹痛服之瘥
方义：
方中重用甘温之饴糖，一者温中补虚，一者缓急止痛，一药两擅其功，故以为君。臣以辛温之桂枝，温助脾阳，祛散虚寒。饴糖与桂枝相伍，辛甘化阳，温中益气，使中气强健，不受肝木之侮。正如《二成方便读》所言：“此方因土虚木克起见，故治法必以补法为先。”更臣以酸苦之芍药，其用有三：“一者滋养营阴，以补营血之亏虚；二则柔缓肝急治腹痛，与饴糖相伍，酸甘化阴，养阴缓急而止腹痛拘急；三与桂枝相配，调和营卫、燮（xiè）理阴阳。佐以生姜，助桂枝温胃散寒；佐以大枣，助饴糖补益脾虚。生姜、大枣合用，又可调营卫和阴阳。佐使炙甘草，一则益气补虚；二则缓急止腹痛；三则调和诸药。诸药合用，可使脾健寒消，肝脾调和，阴阳相生，中气建立，诸症痊愈。正如《金匮要略心典》所云：“是方甘与辛和而生阳，酸得肝助而生阴，阴阳相生，中气自立。”本方重在温补中焦，建立中气，故名“建中”。
本证因中焦虚寒，肝脾失调，阴阳不和所致。中焦虚寒，阳气失于温煦，土虚木乘，故脘腹拘急疼痛、时轻时重、喜温喜按。中焦虚寒，化源匮乏，阴阳俱虚。阳气亏虚，不足以温养精神，故神疲乏力，心中动悸；营阴亏虚，失于濡润，故烦热、口燥咽干；舌淡苔白，脉细弦，亦为虚寒与肝脾失和之象。本证虽繁杂，但总以脘腹疼痛、喜温喜按为主症；病机涉及诸多方面，总以中焦虚寒、肝脾失和为首要。治宜温补中焦为主，兼以调和肝脾，滋阴和阳，使中气强壮，肝柔脾健，阴阳调和，方可奏效。
本方为治疗中焦虚寒，肝脾失调，阴阳不和之常用方。但呕家，或中满者不宜使用。以腹中拘急疼痛，喜温喜按，舌淡，脉弦为辨证要点。
附方
黄芪建中汤桂枝9甘草6大枣6牧芍药18生姜9胶饴30黄芪5功用温中补气，和里缓急。主治阴阳气血俱虚证。里急腹痛，喜温喜按，形体羸瘦，面色无华，心悸气短，自汗盗汗等。
当归建中汤当归12桂心9甘草6芍药18生姜9大枣6牧饴糖30功用温补气血，缓急止痛。主治：产后虚羸不足，腹中痛不已，吸吸少气，或少腹拘急挛痛引腰背，不能饮食者。
编辑：束新飚
审核：李敏
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