红色→要点，重点，需要理解掌握；
蓝色→主阳，主表，主热，主实；
绿色→主阴，主里，主寒，主虚；[删]大纲删除内容[新]大纲新增内容第二章心系病证(上)
第一节心悸
针灸治疗→[内关郄门神门厥阴俞膻中]
一、概念
：指心之气血阴阳亏虚，痰饮瘀血阻滞，致心神失养或心神受扰，出现心中悸动不安，甚则不能自主为主要临床表现的一种病证。临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而诱发，且常伴胸闷，气短，失眠，健忘，眩晕等症。按病情轻重分为惊悸和怔忡。
二、历史沿革
a.心悸病名首见→《金匮要略》《伤寒论》→提出“炙甘草汤”。
b.《伤寒明理论》·金·成无己→“心悸之由，不越两种，一者气虚也，二者停饮也”。
c.《丹溪心法》→“责之虚与痰”。
d.《医林改错》→“瘀血内阻”。
三、病因病机
⑴.→
①体虚劳倦：禀赋不足或久病伤正或劳倦太过→心悸。
②其情所伤：平素心虚胆怯→突遇惊恐→忤犯心神→心神动摇→心悸。
③感受外邪：
a.风、寒、湿合而为痹→痹症日久→心悸。
b.风、寒、湿热之邪→由血脉内侵于心→耗伤心气心阴→心悸。
c.温病、疫病→耗气伤阴，气阴两虚，心失所养→伴见心悸。
d.邪毒内扰心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等→伴见心悸。
④药食不当：嗜食醇酒厚味→蕴热化火生痰→痰火上扰心神→心悸。
⑵.→气血阴阳亏虚，心失所养；邪扰心神，心神不宁。
⑶.→
a.虚→气血阴阳亏损。
b.实→痰火、水饮、心血瘀阻。
四、病证鉴别
相同点
不同点
惊悸
怔忡
均自觉心中悸动不安。
惊悸：
①多与情绪有关。阵发性，可自行缓解。
②病来虽速，病情较轻。不发时如常人。
③实证居多。
④惊悸日久不愈，可渐成怔忡。
怔忡：
①久病体虚，心脏受损所致，没有精神因素也可发生。常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重。
②病来虽渐，病情较重。不发时亦可兼见脏腑虚损症状。
③多属虚证，或虚中夹实。
五、治疗原则
①虚证→补气、养血、滋阴、温阳。
②实证→祛痰、化饮、清火、行瘀。
*由于心悸均有心神不宁的病例特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。
六、辨证论治
1.辨证要点：①辨病性的虚实②辨本脏与他脏疾病。
2.证治分类
证型
主症
治法
方剂加减
心虚胆怯
心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒。苔薄白，脉细略数或细弦。
镇惊定志
养心安神[.63]
安神定志丸
心血不足
心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少。舌淡红，脉细弱。[.94]
补血养心
益气安神
归脾汤
变证附方
气阴两虚者。
益气滋阴
补血复脉
炙甘草汤
热病后期损及心阴而心悸者。
益气养阴
补心
生脉散
阴虚火旺
心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，耳鸣腰酸。舌红少津，苔少或无，脉细数。[.95]
滋阴清火
养心安神
天王补心丹+朱砂安神丸
心阳不振
心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷。舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。
温补心阳
安神定悸
桂枝甘草龙骨牡蛎汤+
参附汤[.拯阳理劳汤]
[.60]
变证附方
大汗出者。
急救心阳
独参汤
水饮凌心
心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。
振奋心阳
化气行水
宁心安神
苓桂术甘汤[.59]
变证附方
心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间喘咳、端坐呼吸。
温阳利水
真武汤
[.]
瘀阻心脉[.]
心悸不安，胸闷不舒，心痛如针刺而时作。舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结或代。
活血化瘀理气通络
桃仁红花煎
[.]
痰火扰心
[.]
心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦。舌红，苔黄腻，脉弦滑。
清热化痰宁心安神[.61]
黄连温胆汤
邪毒犯心[九版教材]
心悸，胸闷，气短，左胸隐痛，发热，恶寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴，舌质红，少津，苔薄黄，脉细数或结代。
清热解毒
益气养阴
银翘散+
生脉散
变证附方
邪毒已去，气阴两虚。
生脉散加味
*[.]心脉瘀阻方药：桃仁红花煎+桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
a.安神定志丸：心悸[心虚胆怯]；不寐[心胆气虚+酸枣仁汤]。
b.归脾汤：心悸[心血不足]；不寐[心脾两虚]；眩晕[气血亏虚]；阳痿[心脾亏虚]；鼻衄[气血亏虚]；吐血[气虚血溢]；便血[气虚不摄]；尿血[脾不统血]；紫斑[气不摄血]；郁证[心脾两虚]；自汗盗汗[心血不足]；内伤发热[血虚发热]。
c.天王补心丹：心悸[阴虚火旺+朱砂安神丸]；胸痹[心肾阴虚+炙甘草汤]；瘿病[心肝阴虚/一贯煎]；郁证[虚—心肾阴虚]；虚劳[心阴虚]。
d.参附汤：喘证[正虚喘脱+黑锡丹+蛤蚧粉]；心悸[心阳不振+桂枝甘草龙骨牡蛎汤]；胸痹[心肾阳虚+右归饮]；厥证[气厥-虚证+四味回阳饮+生脉饮]；中风[中脏腑—脱证+生脉散]；关格[肾阳衰微，毒扰心神+苏合香丸+涤痰汤]。
e.苓桂术甘汤：心悸[水饮凌心]；呕吐[痰饮内阻+小半夏汤]；痰饮[痰饮-脾阳虚弱+小半夏汤加茯苓汤]；痰饮[支饮-脾肾阳虚+金匮肾气丸]；肥胖[脾肾阳虚+真武汤]。
f.黄连温胆汤：心悸[痰火扰心]；不寐[痰热扰心]；内伤发热[痰湿郁热+中和汤]。
g.桃仁红花煎：心悸[瘀阻心脉]；中风[中经络—风痰瘀阻+半夏白术天麻汤]。
七、临证备要[新]
1.在辨证论治基础上酌情加用经现代药理研究证实有抗心律失常作用的中草药。
2.功能性心律失常，多为肝气郁结所致，特别是因情志刺激而发病者，当在辨证基础上加疏肝解郁之品。
3.根据中医“久病必虚”、“久病入络”的理论，心悸日久当补益与通络并用。
4.临证如出现严重心律失常、导致较严重的血流动力学异常者，当及时运用中西医两法加以处理。
第二节胸痹心痛
一、概念
：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷隐痛，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
二、历史沿革
a.《金匮要略》正式提出胸痹的名称，以宣痹通阳为主。
b.《医学正传》论九种心痛证治：古方九种心痛....详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。
三、病因病机
⑴.→
①寒邪内侵：寒主收引→抑遏阳气→经脉拘挛→血行瘀滞→胸痹。
②饮食失调：饮食肥甘厚味或嗜烟酒而成癖→脾胃损伤→运化失司聚湿生痰→阻遏心阳→心脉闭阻→胸痹。
③情志失节：
a.忧思伤脾→脾运失健→津液不布→遂聚为痰。
b.郁怒伤肝→肝失疏泄→肝郁气滞→甚则气郁化火→灼津成痰。
*无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹。
④年迈体虚：
a.肾阳虚衰→不能鼓舞五脏之阳→心气不足或心阳不振→痹阻不畅→胸痹。
b.肾阴亏虚→不能濡养五脏之阴→水不涵木→心肝火旺→胸痹。
c.心阴不足，心火燔炽，下汲肾水→耗伤肾阴。
d.心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳位→阻滞心脉。
*凡此均可在本虚的基础上形成标实，导致寒凝、血瘀、气滞、痰浊，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。
⑵.→心脉痹阻。[.63]
⑶.→心，肝、脾、肾。
四、病证鉴别
⑴.胸痹真心痛
相同点
不同点
胸痹
真心痛
均有胸痛。
胸痹：胸痛，休息服药后可缓解。
*胸痹进一步发展可以成为真心痛。
真心痛：心痛剧烈，甚则持续不解，伴汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等危候。
⑵.胸痹胃痛、胁痛、悬饮
不同点
胸痹
胃痛
胁痛
悬饮
胸痹：闷痛为主，为时极短，休息服药后可自行缓解。
胃痛：胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，多伴有：嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，与饮食有关。
胁痛：一侧或双侧的胁肋部胀痛或窜痛为主，伴有口苦、目眩等症。
悬饮：
①胸胁胀痛，持续不解。
②多伴有咳唾转侧，呼吸时疼痛加重，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。
五、治疗原则
六、转归预后
⑴.心悸与胸痹的转化：
⑵.胸痹的调护特点：
①重视精神调摄，保持心情平静愉快；
②注意生活起居，寒温适宜；
③饮食宜清淡低盐，食勿过饱；
④注意劳逸结合。
七、辨证论治
1.辨证要点：①辨标本虚实②辨病情轻重。
2.证治分类
证型
主症
治法
方剂加减
心血瘀阻
心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜尤甚，可因暴怒、劳累而加重。舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。
活血化瘀
通脉止痛[.58]
血府逐瘀汤
变证附方
猝然心痛发作。
活血化瘀芳香止痛
复方丹参滴丸
速效救心丸
气滞心胸
心胸满闷，隐痛阵发，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘部胀闷。苔薄或薄腻，脉细弦。
疏肝理气
活血通络
柴胡疏肝散
变证附方
胸闷心痛明显。
失笑散
气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数。
丹栀逍遥散
便秘严重。
当归龙荟丸
痰浊闭阻
胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重。舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。
通阳泄浊
豁痰宣痹
[.60]
瓜蒌薤白半夏汤+
涤痰汤
寒凝心脉
猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而加重。苔薄白，脉沉紧或沉细。
辛温散寒
宣通心阳
枳实薤白桂枝汤+
当归四逆汤
变证附方
阴寒极甚之胸痹重证：胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微。
乌头赤石脂丸
痛剧而四肢不温，冷汗自出。
芳香化浊
理气温通开窍
苏合香丸
麝香保心丸
[舌下含化]
气阴两虚
心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力。舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
益气养阴
活血通脉
生脉散+
人参养荣汤
心肾阴虚
心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软。舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。
滋阴清火
养心和络
天王补心丹+
炙甘草汤
[.]
变证附方
虚烦不寐，舌红少津者。
酸枣仁汤
风阳上扰。
黄连阿胶汤
兼见头晕目眩，腰膝酸软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干。
左归饮
心肾阳虚
心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色?白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀。舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟
温补阳气
振奋心阳
参附汤+
右归饮
[.]
变证附方
肾阳虚衰，水饮上凌心肺。
真武汤
阳虚欲脱厥逆者。
四逆加人参汤
a.血府逐瘀汤：胸痹[心血瘀阻]；胁痛[瘀血阻络/复元活血汤]；内伤发热[血瘀发热]；肥胖[气郁血瘀]；癌病[瘀毒内阻/膈下逐瘀汤]。
b.人参养荣汤：胸痹[气阴两虚+生脉散]；厥证[血厥虚证+独参汤]；颤证[气血亏虚]。
八、临证备要[新]
1.胸痹治疗应以通为补，通补结合。
2.活血化瘀法的应用：是重要途径，但不可不辨证施治，一味地活血化瘀。
3.芳香温通药的应用：寒邪内闭是导致胸痹发作的重要病机之一。
第三节癫狂
一、概念
：是精神失常的疾病。癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动或静而多喜为特征；狂病以精神亢奋，狂躁刚暴，喧扰不宁，毁物打骂，动而多怒为特征。癫与狂病在临床上相互联系，故常并称。
二、历史沿革
a.癫狂病名最早出自→《内经》→“内经十三方”→生铁落饮。
b.《难经》→“重阴者癫，重阳者狂”。
c.《丹溪心法》→提出癫狂与“痰”有关。
d.明·王肯堂·《证治准绳》→提出癫狂与痫证不同。
e.《医林改错》→创“癫狂梦醒汤”→创从瘀论治。
三、病因病机
⑴.→
①情志所伤：
a.恼怒郁愤→肝郁不解→气郁痰结→发为癫狂。
b.血行凝滞→气血不能上荣于脑髓→神机失养→发为癫狂。
c.肝郁化火→火窜逆乱→心神被扰→发为癫狂。
d.情志过激→勃然大怒→引动肝火→冲心犯脑→神明失其主宰→发为癫狂。
e.猝受惊恐→触动心火→上扰清窍→神明无由自主→神志逆乱→发为癫狂。
②饮食不节：
a.过食肥甘高粱肥厚之品→酿成痰浊→心火暴涨→痰随火升→蒙蔽心窍→癫狂。
b.贪杯好饮→素有内湿→郁而化热→充斥胃肠→腑热上冲→扰动元神→癫狂。
③禀赋不足：
*禀赋异常→胎儿在母腹中有所大惊→胎气被扰→升降失调→阴阳失平→气机逆乱→癫狂。
⑵.→脏腑失调或阴阳失调
⑶.→脑，心肝胆脾，肾。[.]
⑷.→气、痰、火、瘀。
四、病证鉴别[癫、狂、痫证]
相同点
不同点
癫证
狂证
痫症
癫与狂，均属精神失常
癫证：多静、多喜。
狂证：多动，多怒。
痫症：平素如常人，发则眩仆倒地，昏不知人，常伴见口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中发出猪羊叫声等候。
五、治疗原则
总则：调整阴阳。
①初期→实邪为主→理气解郁、泻火豁痰、化瘀通窍。
②后期→正虚为主→补益心脾、滋阴养血、调整阴阳。
六、转归预后
①狂证：骤起，急投泻火逐痰之法，病情多可迅速缓解。
a.如治不得法或不及时，致使真阴耗伤，则转为阴虚火旺。
b.若病久迁延不愈，可转化为癫病，甚则气机逆乱，气血阴阳俱衰，预后不良。
②癫证：日久，心脾两亏，气血俱虚。
七、辨证论治
1.辨证要点：①辨病情之轻重②辨病性虚实③辨癫证与狂证。
2.证治分类
证型
主症
治法
方剂加减
癫证[阴]
痰气郁结
精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，语无伦次，或喃喃独语。舌苔白腻，脉弦滑。
疏肝解郁
化痰醒神
逍遥散
+涤痰汤
变证
附方
痰浊甚者。
控涎丹
痰浊雍盛，胸膈瞀闷，口多痰涎，脉滑大有力，形体壮实者。
劫夺痰涎
三圣散
神思迷惘，表情呆钝，言语错乱，目瞪不瞬，舌苔白腻。
芳香开窍
苏合香丸
心脾两虚
神思恍惚，魂梦颠倒，善悲欲哭。舌淡，苔薄白，脉细弱无力。
健脾养心解郁安神
养心汤+
越鞠丸
狂证[阳]
痰火扰心
[.62]
起病常先有性情急躁，头痛失眠，面红目赤，突发狂暴无知，骂詈号叫，或哭笑无常，登高而歌，弃衣而走。舌质红绛，苔多黄腻，脉弦滑数。
镇心涤痰清肝泻火
生铁落饮
变证
附方
痰火壅盛而舌苔黄腻垢。
逐痰泻火
安宫牛黄丸
脉弦实，肝胆火盛者。
清肝泻火
当归龙荟丸
痰热瘀结
癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序。舌质紫黯，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。
豁痰化瘀
调畅气血
癫狂梦醒汤
变证
附方
瘀血内结者。
袪瘀生新
攻逐瘀血
大黄蛰虫丸
不饥不食者。
化顽痰
袪恶血
白金丸
火盛阴伤
狂证日久，病势较缓，时作时止，精神疲惫，烦躁不眠，形瘦面红，舌质红，少苔或无苔，脉细数。
滋阴降火
安神定志
二阴煎+
琥珀养心丹
变证
附方
心火亢盛者。
朱砂安神丸
睡眠不安者。
孔圣枕中丹
*[.]痰火上扰治法：镇心涤痰、泻肝清心。
*[.62]痰气郁结方药：逍遥散+顺气导痰汤。
*[.]治疗心脾两虚之癫证：养心汤合甘麦大枣汤。
*[.58]心脾两虚治法：健脾益气、养心安神。
*[.]狂病之大便燥结、脉实大者：生铁落饮合小承气汤。
*[.]狂病之心烦不寐、舌苔黄腻者：温胆汤合朱砂安神丸。
a.逍遥散：癫狂[癫证-痰气郁结+涤痰汤]；黄疸[消退后—气滞血瘀+鳖甲煎丸]；积聚[聚证-肝气郁结]。
b.养心汤：癫狂[癫证-心脾两虚+越鞠丸]；虚劳[心血虚]。
c.越鞠丸：癫狂[癫证—心脾两虚+养心汤]；痞满[肝胃不和+枳术丸]；癌病[气郁痰瘀+化积丸]。
八、临证备要[新]
1.注意癫狂先兆症状的发现。
2.掌握吐下逐痰法的应用。
3.注意活血化瘀法在癫狂病中的应用。
4.注意开窍法的应用。
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