大黄10~30g，枳实12~25g，厚朴13~30g，芒硝12~30g。先煎厚朴、枳实，熬好前放大黄同煎5~10分钟，再把芒硝加入溶化即可，服至大便稀多为度，不下，续服取下。
来源于《伤寒论》。
峻下热积。主阳明腑实证。潮热谵语，手足潸然汗出，矢气频频，大便不通，脘腹满痛拒按，舌苔焦黄起刺，成焦黑燥裂，脉沉滑或沉迟有力；热结旁流，下利清水，臭秽难闻，脐腹疼痛，按之坚硬有块，热厥，高热神昏，扬手掷足，烦躁饮冷，便秘不通；痉病，牙关紧闭，手足抽搐，角弓反张，口噤蚧齿。现用于急性单纯性肠梗阻，粘连性肠梗阻，蛔虫性肠梗阻，急性胆囊炎，急性阑尾炎，以及某些高热性疾患，见有阳明腑实证者。
《伤寒论》与《金匮要略》关于大承气汤的条文很多，不再一一细述，作为攻下剂的代表方，大承气汤主要针对哪些情况?从《伤寒论》和《金匮要略》的条文来看，其一，热性病的阳明腑实证是大承气汤的主要治疗对象。其临床表现为发热、汗出、腹满、腹痛、不大便、谵语等精神异常。其二，内有宿食。宿食表现为下利不欲食、脉滑而数、脉浮而大,按之反涩等。第三，里实证的下利。表现为下利，或自利清水，色纯青气味极臭、口燥咽干、心下痛、按之心下坚、脉滑等。第四，痉病。大承气汤证是涉及胃肠排泄机能障碍的全身中毒性病理状态。其中，有水、电解质的紊乱，有内毒素血症，有脑机能障碍等因素。而这些因素又把疾病的矛盾集中体现于胃肠道，一方面胃肠排泄机能障碍，代谢废物不能尽快排出；另一方面这些代谢废物以及肠道细菌产生的毒素又重新吸收并损害其他器官机能。还有就是胃肠消化吸收机能失常，不能及时补充营养。迅速恢复胃肠机能成为治疗这种病症的“牛鼻子”，大承气汤就是为此而设。不管是燥屎，还是宿食都不是使用大承气汤的最终目的。它们的排泄只是胃肠机能得以恢复的体现之一。
大承气汤证需要和大柴胡汤证相鉴别。本方证体现为腹部以脐为中心高度胀满，有抵抗感和弹性，心下及下腹部多无变化。大柴胡汤证主要以上腹部(心下)胀满疼痛，胸胁苦满为目标，且有剧烈的呕吐。本方证的发热常为潮热、日晡所发热，而大柴胡汤证的发热则为往来寒热。本方证和大陷胸汤证的区别在于，本方证病变局限于肠腔之内，而大陷胸汤证病变多表现在腹膜。本方证虽有腹部压痛,但常常没有反跳痛。而大陷胸汤证则有反跳痛和板状腹之类的腹膜刺激征表现。至于大黄牡丹汤证、桃核承气汤证及桂枝茯苓丸证均为局部异常，范围远没有大承气汤证广泛。
使用大承气汤要注意以下几个方面。
第一，大承气汤用于充实的状态。这一点可以通过病人的腹力、脉象等得以判断。就腹证来看，前人谓“痞”、“满”“燥”“实"具备才可使用。大攀敬节用本方治疗苦于耳垂瘙痒的患者就是根据脉沉而有力，取部膨满有底力为指征(《汉方诊疗三十年》)。便秘、谵语、痉病乃至狂躁均不能孤立地作为用方指征。
第二，使用之前，要充分给予检查以排除腹膜炎、腹水和空腔脏器的穿孔。这些疾病均应列为大承气汤的禁忌证。
第三，在水、电解质紊乱和酸碱失衡时，要尽快通过补液措施给予纠正，不该把希望寄托在大承气汤的“急下存阴”上。大承气汤不能替代补液疗法。
第四，要抓住治疗的最佳时机。经文说“大便微硬者，可与大承气汤，不硬者,不可与之”；“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”；“须小便利，屎定硬，乃可攻之”这些都说明用大承气汤要瞅准机会。
第五，剂量要到位。安徽天长名医戴星甫治疗新四军二师罗炳辉司令温热病，断为“阳明腑实证”投大承气汤，其中生大黄用二两(60g)，中药店惧其量重，暗自改配熟大黄并减其量。罗服后应效未效，戴甚诧异，细检饮片，知为药误。命再取生大黄二两入汤，并亲自监煎视服，果应时便通热退，转危为安。罗及左右，无不叹服其术(《杏林小品·戴星甫传》)。
第六、大承气汤的精神状态并非都是亢奋的，有时表现为精神萎靡。手足也可以表现为厥冷。《直指方)戟:“热厥者，初病自热，然后发厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，怫郁昏馈，盖当下失下，气血不通，故四肢逆冷，所谓热深则厥深,所谓下证悉具既逆者，此也，与大承气汤。”
第七、慢性病使用大承气汤多注重形体肥壮急性病则不拘泥于此。“大实有羸状”，本方证照样可以见于瘦人。如《建殊录》吉益东洞治一人患天行痢。一医疗之，度数颇减，但下臭秽，日一再行，饮食无味，身体赢瘦，四肢无力至年月日，益甚。众医无效。先生诊之，作大承气汤、数日痊愈。
第八、服用大承气汤之后该如何操作？樊天徒说，服用大承气汤以后，如已得到通畅的大解，余药便停止，勿再服。如药后不放屁，不大解，脉反变为微涩者，这是里气虚，那就不可再用承气汤。假使服大承气汤以后，不大便而敦反胀大，脉转微弱者，预后多不良。又说，攻下后虽然排出燥屎，但按其脐腹尚有硬块拒按者，是积滞末尽除，仍可再进药，但宜小其剂。等到腹软无硬块，便不得再攻下(《伤寒论方解》)。
胡希恕：大黄缓下,芒硝软坚，二药合用攻下颇峻，复佐以消胀破结的厚朴、枳实，则荡涤肠胃，通利水谷既迅且猛，任何大实、大热、大满、以至塞而不利，或闭而不通者，均得攻而克之。(《经方传真》)
尾台榕堂：凡痼毒壅滯症，其人腹中坚实或硬满，大便难，胸腹动悸，或喜怒无常；或不寐惊惕，健忘征忡；或身体不信；或战曳瘫痪，筋挛骨痛；或言语蹇涩，缄默如偶人，而饮啖倍常;或数十日不食不饥等。变怪百出不可名状。世或称狂，或称痫,或称中气、中风，或称心脾之虚者。能审其脉状、腹症,以与此方。交用真武汤、附子汤、桂枝加苓术附汤、桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎汤等，更兼服七宝丸、十幹丸之类,宽猛并行，掎角以攻，则可回罢龙于安全，救横夭于垂绝矣。(《类聚方广义》)
桑木祟秀：本方系调胃承气汤减去甘草，加入枳实、厚朴而组成。一般认为，枳实有下气消除心下、季肋下胀满的作用，而厚朴也有下气散胸腹部胀满的作用，二者均属于泻性、降性的药物。而且，由于方中减去了缓和的甘草,因此可以视本方为泻性、降性远比调胃承气汤强得多的方剂。即就是说，适应于腹部充实坚胀、膨满感强和大便秘结之场合，不言面喻为一首用于治疗热证的方剂。(《汉方诊疗便携》)
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本文摘自《黄煌经方系列-经方首》，江苏科学技术出版社出版。黄煌、杨大华编著。
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