编辑推荐语
鲁卫星教授是北京中医药大学博士研究生导师、主任医师，从事中医临床、教学与科研30余年，对治疗冠心病、高血压病、高脂血症、心力衰竭、心律失常等有着丰富的临床经验。在治疗老年冠心病方面，鲁教授中西合用，标本同治，以“气虚血瘀”为基本病机，以健脾益气、活血化瘀为治则，疗效较好。［摘要］目的：基于数据挖掘分析鲁卫星教授治疗老年冠心病的用药规律，初步总结其在临床治疗老年冠心病的经验。方法：收集和整理鲁卫星教授治疗年龄大于60岁的老年冠心病患者的临床处方，应用MicrosoftExcel建立数据库并进行频数分析，应用SPSS22.0软件进行聚类分析，应用SPSSModeler18.0进行关联规则分析，根据统计结果归纳鲁卫星教授治疗老年冠心病的用药规律。结果：共收集处方首，总用药频次次，包含味药物，其中核心药物36味，核心药物用药频次占总用药频次的77.01%。对36味核心药物进行聚类分析和关联规则分析，得出5类功效不同的药物组合和6组常用药对。结论：鲁卫星教授治疗老年冠心病，注重标本兼治，以健脾益气、活血化瘀为主，兼顾清心解郁、平肝息风、利水消肿等。冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化或（和）痉挛，导致管腔狭窄或阻塞，心肌缺血缺氧或坏死，简称冠心病。冠心病是影响老年人群健康的重要原因之一。老年冠心病主要包括体检时发现有心肌缺血但无明显症状、出现心前区疼痛可疑有冠脉疾病、确诊为冠心病、曾发生过急性冠状动脉综合征（ACS）或已出现心力衰竭等，可伴有呼吸困难、左室功能减退等情况。由于老年人年高体虚，常合并多种危险因素，不宜单纯采用心脏手术治疗进行冠脉血运重建，此时发挥中医药标本兼治的优势，可有效减轻老年冠心病患者的临床症状，改善疾病的预后，提高患者生命质量。鲁卫星教授是北京中医药大学博士研究生导师、主任医师，从事中医临床、教学与科研30余年，对治疗冠心病、高血压病、高脂血症、心力衰竭、心律失常等有着丰富的临床经验。笔者有幸跟随鲁卫星教授学习，兹对其治疗年龄≥60岁的老年冠心病患者的处方进行数据挖掘分析，总结鲁卫星教授治疗老年冠心病的临床用药经验，以供同道参考。1资料与方法
1.1病例资料
收集年3月至年3月在北京中医院心内科和北京医院心内科由鲁卫星教授诊治的冠心病患者，年龄≥60岁，总计例。其中男65例，女72例；合并心律失常43例，合并心力衰竭7例，合并高血压病29例，合并高脂血症17例，合并2型糖尿病11例，合并脑血管疾病21例，合并其他疾病（如慢性支气管炎、慢性肾功能不全、周围血管疾病、肿瘤等）9例。1.2诊断标准及纳入、排除标准
西医诊断标准参照国际心脏病学会联合会《缺血性心脏病命名及诊断标准》和中华医学会心血管病学分会制定的冠心病相关诊断标准及分型。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》和中国中医药出版社“十五”国家级规划教材《中医内科学》中关于胸痹心痛的诊断标准。纳入标准：①明确诊断为冠心病；②病历资料完整，处方中药明确；③中药处方以治疗冠心病为主；④年龄≥60岁。排除标准：未按规定用药或资料不全及无明确疗效者。1.3中药规范
药物名称及属性、功用、主治等以中国中医药出版社“十五”国家级规划教材《中药学》和《中药大辞典》分类标准予以统一。对同一药物不同炮制方法，为避免降低药物频率，统一为同一药物，如生黄芪和炙黄芪输入为黄芪，生甘草和炙甘草输入为甘草等。1.4统计学方法
运用MicrosoftExcel软件建立方药数据库，记录患者基本信息、并发症、中药处方等，对每张处方中出现的中药进行赋值量化，出现药物赋为1，未出现药物赋为0，依次录入。应用MicrosoftExcel软件对每味药物及所属类别进行频数分析；应用SPSS22.0软件，将出现频率＞10%的药物作为变量，进行聚类分析，聚类方法选择组间联接法，度量标准选择Pearson相关性，产生相关系数矩阵表和树状图；应用SPSSModeler18.0软件，对出现频率10%的药物进行关联规则分析，采用Apriori算法，寻找药物之间的关联性。2结果
2.1药物分类
所有处方中总用药频次为次，共使用药物味，平均每个处方使用药物12味。其中使用次数最多的是黄芪，其次是丹参、红花、珍珠母、茯苓、白术、灯盏细辛等，使用次数最少的是大青叶、枇杷叶、荜茇、生大黄、生石膏、香加皮等。味中药可分为17类，出现频率最高的前6类药物分别是活血化瘀药、补虚药、清热药、平肝息风药、安神药、祛风湿药，累计频率达到81.45%，见表1。2.2核心药物
味药物中出现频率10%（频次大于14）的药物共有36味，见表2。36味药物的累计频次为次，占所有药物总频次的77.01%。结合药物功效分析，36味药物中以补虚药、活血化瘀药、平肝息风药为主。2.3核心药物的聚类分析
对36种核心药物进行聚类分析，得到树状分析图（图1），并得出5个聚类组，见表3。2.4核心药物的聚类分析和关联规则
对36种核心药物进行聚类分析，得出相关系数矩阵表；对36种核心药物进行关联规则分析，设置最低支持度10%，最小置信度80%。结合聚类分析和关联规则结果综合评定，其中相关系数越接近1说明药物之间相关性越大，支持度说明药对出现的频率，置信度说明药对的准确性，由此筛选出6组常用药对，见表4。3讨论
国家中医药管理局胸痹心痛协作组提出以“胸痹心痛”命名现代医学的冠心病。有关胸痹心痛的临床表现最早见于《黄帝内经》。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通”，《素问·脉要精微论》云：“夫脉者血之府也……细则气少，涩则心痛”，指出胸痹心痛由瘀血所致。张仲景在《金匮要略》中正式提出“胸痹”病名，言其“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。指出胸痹心痛乃本虚标实之证，本虚为气血亏耗，标实为病理产物瘀阻脉络。根据病例收集信息，老年冠心病患者多合并有心律失常、高血压、心力衰竭、高脂血症、脑血管疾病、慢性肾功能不全等其他疾病，说明老年患者常多脏器亏耗，气血俱虚。鲁卫星教授认为冠心病发生的直接原因是心脉瘀阻，加之老年患者形体虚衰，心气鼓动血脉无力，故老年冠心病的病位在心，病机为本虚标实，以气虚为本，血瘀为标。鲁卫星教授治疗老年冠心病的常用中药有味，使用频率排名前两位的药物类别是活血化瘀药和补虚药，累积使用频率47.90%，说明鲁卫星教授在治疗老年冠心病时重视气血相关。他认为冠心病是冠状动脉本身受损的一种病证，治疗冠心病离不开气血二字。南宋·杨士瀛《任斋直指方论》云：“气为血帅，气行则血行，气止则血止，气滑则血滑，气塞则血凝，气有一息不通，则血有一息之不行”，气的运化功能旺盛，则脏腑功能活动旺盛，化生血液功能亦强，气旺则血充，气虚则血少。宗气积聚胸中，贯注心肺之脉，可以直接推动血液循行，气行则血行，气虚则运血无力，而致瘀血内停。有文献表明，血瘀、痰浊、阴虚、气虚与冠脉病变血管支数呈正性相关，气虚血瘀、痰浊阻痹是心肌梗死的基本病机。活血化瘀药物中，鲁卫星教授常投以丹参、红花、赤芍、桃仁、郁金、川芎、鸡血藤等活血通脉止痛。对于久病不愈、瘀血征象较重者，则酌加三棱、莪术、地龙、水蛭等逐瘀重剂。鲁卫星教授在治疗冠心病时常用灯盏细辛，《全国中草药汇编》指出其具有“散寒解表，祛风除湿，活络止痛”的作用。虽此次在药物类别归类时将其列入祛风湿药中，但现代药理学研究表明，灯盏细辛能够有效提高患者心肌供氧与供血的情况，改善机体微循环，具有强心、扩张血管、降低心率的作用，在治疗心脑血管系统疾病方面有较好的疗效。补虚药中，使用频次最高的是黄芪，该药也是在首处方中使用频次最高的药物，共使用次，使用频率84.67%。《神农本草经》将黄芪列为上品，张锡纯云：“为补气之功最优，故推为补药之长。”鲁卫星教授善用黄芪补气，剂量在30～60g。他认为，通过补气，加强心气的推动作用，虚滞可行，瘀血、痰浊等实邪得化，“大气一转，其结乃散”。补虚药中另有核心药对组合茯苓和白术为益气健脾之品，说明鲁卫星教授在治疗老年冠心病时重视脾虚这一病机，强调心脾相关，善于通过调理脾胃以养心。脾为气血生化之源，脾运正常，则生化血液功能旺盛，保证心血充足。脾主统血，脾气充足则血行脉中而不致逸出脉外。从五行生克看，脾属土，心属火，脾为心之子，老年冠心病久治不愈，常可母病及子。李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》中说：“百病皆由脾胃衰而生也”，东垣脾胃学说对鲁卫星教授在心脾相关方面的认识产生深远影响。现代研究亦表明，益气活血类中药可促进缺血心肌血管的生成，改善病变部位的血供。将36味核心药物进行聚类分析，得出5个聚类组合和6组常用药对。第一类是莪术、三棱、丹参、赤芍、红花、桃仁、延胡索。其中丹参和赤芍、红花和桃仁、莪术和三棱为常用药对，此三组药对皆为活血化瘀药对。此7味药物具有活血行气之功，为鲁卫星教授治疗老年冠心病基本药组，随血瘀症状轻重加减。延胡索味辛苦温，《本草纲目》言其能“行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”。丹参色赤，性苦微寒能泄降，入心、肝、肾经，为血分之要药，具有活血调血、祛瘀止痛、凉血消肿、清心安神等作用。丹参亦具有养血补血益气之作用，为阴中之阳药。《神农本草经》言其“能破癥除瘕……益气。”现代药理学认为，丹参中有效成分丹参酮、隐丹参酮、异丹参酮、丹参新醌、丹参酸等，具有增强心肌收缩力、平衡心肌耗氧量、扩张冠状动脉、阻碍血小板聚集、降血脂等作用。赤芍味苦，性寒，归肝经，善走血分，可清泻肝火、活血凉血。《本草求真》曰：“凡腹痛坚积，血瘕疝痹，经闭目赤，因于积热而成者，用此则能凉血逐瘀。”现代药理研究表明，赤芍的有效作用成分赤芍总苷有保护心肌细胞、抗栓、抗凝、改善血液流变学等作用。鲁卫星教授认为，心血管疾病患者多为久病之人，心为君主之官，五志常可化火，心火易亢盛，心阴多有损耗，用温通之品宜耗血动血。丹参、赤芍此二药共用，药性偏寒，行血之中又有养血，补而不燥，常作为血瘀证基本用药，再酌情加入桃仁和红花，莪术和三棱等活血药对。第二类是合欢皮、夜交藤、苏梗、徐长卿。此4味药物具有解郁安神、调畅神志的作用。《灵枢·本神》：“心藏脉，脉舍神”，冠心病患者常有心神失养的表现，症见心烦、忧郁、失眠、善太息等。合欢皮可解郁安神，夜交藤可安神通络，苏梗理气，徐长卿具有温经通络的作用。现代药理研究证明，徐长卿能增加缺血心肌的冠脉血流量，改善心肌能量代谢。第三类是益母草、泽兰、茯苓、白术、黄芪、灯盏细辛、郁金、牛膝。其中益母草和泽兰、茯苓和白术为常用药对。此8味药物具有健脾益气、活血化瘀、利水消肿的功效，用于治疗冠心病合并心力衰竭，见咳喘、憋气、下肢水肿等症患者。血水相关，血源于水，血不得行则化为水，水不畅则发为水肿。牛膝味苦酸平，既能活血通经、利尿通淋，又有补益肝肾之功，并善引气血下行，能通能补。益母草味辛、苦，善入心、肝血分，具有活血祛瘀、利尿消肿的作用。《本草求真》曰：“益母、消水行血，去瘀生新。”益母草活性成分为益母草碱，现代药理研究已证明，其具有改善微循环、溶栓、抗凝、降低红细胞聚集、抑制血小板聚集、降低血液黏稠度等作用。泽兰苦、辛，微温，苦温胜湿，辛散温通，亦可活血化瘀、利水消肿。《神农本草经》曰：“主大腹水肿，身面四肢浮肿，骨节中水。”现代研究表明，泽兰具有抗凝血、改善血液流变性、改善微循环等作用。鲁卫星教授常处以益母草30～60g、泽兰20～30g祛瘀行水。茯苓、白术、黄芪健脾益气。郁金味辛苦寒，可清心凉血、活血止痛、行气解郁，为血分之气药。第四类是地龙、水蛭、葛根、鸡血藤、天麻、川芎。其中地龙和水蛭为常用药对。此6味药物具有平肝息风、通络止痛的功效，鲁卫星教授常用于冠心病合并高血压患者。地龙味咸寒，可止痉息风通络，有药理研究表明，地龙含有可抑制血管紧张素转化酶（ACE）活性的地龙蛋白肽，从而达到降压作用。水蛭为蚂蟥全体，破血消癥力强，却不伤气分。《医学衷中参西录》云：“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。”对于冠心病合并高血压瘀血明显者，鲁卫星教授常用地龙10～15g、水蛭3g，共奏息风通络化瘀之效。葛根味甘辛平，可生津止渴、解肌退热，现代药理研究证明葛根具有抗氧化自由基、抗心律失常、降血脂、降血糖和降血压作用。鸡血藤味苦甘温，可养血活血，《现代实用中药》指其为“强壮性之补血药”。天麻性甘平，不论寒热虚实皆可应用，《本草经解》云其可“润肝血而平肝气”，为肝经之要药，既可息内风、平肝阳，又可祛外风、通经络。现代药理学研究表明，天麻中的天麻素、天麻苷元和琥珀醇等有效成分具有扩张机体微小血管、调节血压、降低心肌耗氧量、抗血小板凝聚等作用。川芎味辛温，《本草要略》云其“入心则助心，帅气而行血”，为血中之气药。现代药理研究表明，川芎嗪可改善患者冠状动脉血液循环，缩小心肌缺血范围，并可穿透血脑屏障，广泛应用于心脑血管疾病。第五类是甘松、牡蛎、麦冬、炒酸枣仁、黄连、莲子心、龙骨、甘草、当归、远志、珍珠母。此8味药物具有镇心安神、养阴复脉、清心凉血的功效，多用于治疗冠心病合并快速型心律失常或高血压病患者，见心悸怔忡、善惊、失眠健忘、多梦易醒、头晕头痛、心情抑郁或烦躁等症。其中珍珠母性咸寒，入心肝经，寒能清热，质重镇怯，可清心肝经火，镇心定惊。《本草纲目》指其可“安魂魄”，现代药理学研究，珍珠母有镇静催眠、抗氧化、抗抑郁等作用。莲子心，性苦寒，入心、肾二经，《温病条辨》指出莲子心“由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心”，具有降压、增加心肌收缩力、抗心律失常、抗血栓、降血脂抗氧化、保护中枢神经系统等作用。黄连，大苦大寒，入心肝胃脾经，清心经实火，兼清肝火。《本草新编》曰：“黄连入心与胞络，最泻火，亦能入肝，大约同引经之药，俱能入之，而入心尤专任也。”现代药理研究表明，黄连中含有生物碱、香豆素、木脂素、萜类、黄酮、甾体、有机酸等多种有效成分，表现出广泛的药理活性，具有调血脂、抗心律失常、降压、降糖、抗炎、抗肿瘤等作用。鲁卫星教授常用珍珠母30g、黄连6～10g、莲子心6～9g等，以镇心安神、清心养阴，或清泻肝火、平抑肝阳，效果显著。综上，鲁卫星教授治疗老年冠心病以“气虚血瘀”为基本病机，强调标本同治，以健脾益气、活血化瘀为主，兼顾清心解郁、平肝息风、利水消肿等。用药方面既坚持中医理论又重视西医药理，治疗时注重兼顾其他合并疾病。通过此次数据挖掘方法，得出常用药物、核心组合和常用药对，有助于深入学习鲁卫星教授的治病思路和用药规律，以更好地指导临床。编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》年第3期责任编辑：张怡1
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