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从半夏汤谈失眠的证治
《灵枢·邪客篇》说：“卫气者，出其悍气之剽疾而先行于四末、分肉、皮肤之间而不休者也，昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间行于五脏六腑。今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷（《甲乙经》“陷”作“满”。按：“陷”是“满”字之误）。不得入于阴，阴虚，故目不瞑。黄帝曰，善！治之奈何？伯高曰，补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。
这是祖国医学对于失眠证病理、治则的最早论述。半夏汤也是治疗失眠证最早的一张方剂。“行于阳，不得入于阴”，现代语简化为“阳不归阴”。阳之所以不得入于阴，是由于“厥气客于五脏六腑”，而五脏六腑之厥气又有虚实之分，于是根据虚实，“补其不足，泻其有余”，以“去其邪”而“通其道”。如果“阴阳已通”，就会“其卧立至”。这就说明，治疗失眠证的大法，重点在于调治五脏六腑的虚实，消除内因，是为了疏通阳气出入的道路，所以半夏汤方后注云，“汗出则已矣”。“汗出”，就是“阴阳已通”的证明。
李时珍云：“半夏体滑而味辛性温也，涎滑能润，辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便，所谓辛走气，能化液，辛以润之是矣。”秫米，即粟米之粘者，李时珍谓“能益阴气而利大肠，大肠利则阳不盛矣。”可见半夏与秫米合用，粘而且滑，有滋燥和胃之功，辛散之性，又有助于利窍而接引阳气，所以能达到“病新发者，复杯则卧，汗出则已矣，久者三饮而已也”这样立竿见影的效果。
不过半夏汤并不是治疗一切失眠证的必效方剂。因为五脏六腑的虚实不同，究竟是何脏何腑？阴、阳、气、血、痰、火、湿、食，何虚何实？怎样才能“去其邪”？怎样才能“通其道”？这里还有不少问题需要分析，还有不少技巧需要掌握。不加分析，侈谈“引阳归阴”，是不能应付临床极端错综复杂的失眠证的。
下面列举古人的一些方治，作为举一反三的提本。
《伤寒论》（新辑宋本）76条云：“伤寒吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”这是邪热结聚胸膈，以致阳不归阴。栀子清热除烦，豆豉辛甘微寒，宣发透达，能解表除烦，有引阳入阴的作用。
《伤寒论》61条又云：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”脉沉微，是下之后里阳已虚，不呕不渴无表证，是病不在三阳，身无大热，是尚有微热，这说明这样的身微热，是里阳虚导致阳不归阴。在夜间，已虚之里阳不外出与邪争，两不相涉，犹相安无事，而在白天，本来就身有微热，卫气又欲行于阳，这不但不能归阴，而且与势微之里阳更有表里分驰之势，所以烦躁不得眠。干姜温中，开里阴之结，附子善走，温通内外。尤其是干姜，性热味辛，热能温，辛能散，一物就具备温通表里，接合阴阳的妙用。《千金方》治虚劳不眠，用干姜为末，汤服三钱，取微汗出，也是在里虚里寒的情况下，用以引阳归阴。
以上几例，或有身热，或身微热，都说明是卫气行于阳不得入于阴，所以是典型的阳不归阴。但是失眠证是精神活动的失常，精神的本体叫做神，神是藏于心的。精神活动起来——“随神往来者谓之魂”，魂又是藏于肝的。所以失眠证从本的方面来说，虽然有五脏六腑之分，但若从标的方面来说，没有不通过心、肝二脏的。因此，失眠证除了伴有身热或身微热者当划入阳不归阴这一类型以外，还应当根据烦躁、怔忡、惊悸、舌色、脉象等，找出重点和特点，以心、肝两脏来分类。
《伤寒论》条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”本证是心火独炽于上，下缺肝肾之阴，所以舌赤苔少，脉沉细数。这是水不济火，心肾不交。以黄连黄芩泻上焦心经之火，鸡子黄养心阴，白芍、阿胶滋下焦肝肾之阴。这是补水泻火，使水升火降，就会烦躁消失，安然入睡。
如果是心火结而不降，不能与肾水相交，当用黄连泻心火，反佐以少量的肉桂，以纠正黄连之苦寒凝敛，使之有利于心火的行散。火下行，水就会上达，阴升阳降，取义于六十四卦之地天泰，故名交泰丸。
心肾不交重点在于心火过盛的，以泻心火为主，以上二方为准则。若重点在于肾水不足的，心烦不如前者严重，应滋肾阴以制心火，宜六味地黄汤、丸，或其它补肾填精之药，久服以收功。这里滋肾阴只是手段，而其目的仍在于制心火，邵新甫所谓“壮水之主，静以制动”是也。
以上是交通心肾法。又有补脾养心法。因为脾主思，忧思伤脾必耗损心血，就会怔忡少寐，心悸不安，乍寐乍醒，脉涩神虚。如《灵枢·营卫生会》篇所说的“营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。此主证在心，病在脾，除清心静养以外，药物当以养荣益气之药补脾化荣，或少加清火、镇静之品，养心汤、归脾汤等，随证选用，并屏绝杂念，持之以恒，日久自能痊愈。或用鹿角胶一味，热酒化服，以血肉有情之物，更易收到益血填精的效果。
以上是以治心安神为主，下面再讲讲治肝安魂之法。
《金匮要略》云：“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”酸枣仁养肝敛魂，佐以茯苓，安神镇静；知母清热润燥，滋肾以养肝，清热以安神；炙甘草奠安中土，以养五脏。尤妙在川芎一味，辛温走窜，在大队敛润药中，用以条达肝气，有调和阴阳的作用。本方在《千金翼方》中加入麦冬、干姜，治伤寒吐下后，心烦气乏不得眠，更有利于接合阴阳。
酸枣仁汤适用肝不藏魂的虚烦证。所谓“虚烦”之虚，有两种涵义：一是无痰饮宿食，故谓之虚；二是五内枯燥，荣少血虚。肝不藏魂除由于肝血虚、肝阴虚的虚证以外，又有肝气郁结的实证而致者。如李延是《脉诀汇辨》载：“新安吴修予令侄，烦燥发热（发热就是阳不归阴），肌体骨立，沉困着床，目不得瞑者，已三年矣。大江以南，迎医几遍，求一刻安卧，竟不可得也。余诊其肝脉沉而坚。此怒火久伏，木郁宜达也。以柴胡五钱，白芍药、丹皮、栀子各三钱，甘草、桂枝各五分，日晡方进剂，未抵暮而熟寐，至旦日午后未寤……至夜分方醒。”前证宜敛，此证宜散，前为肝虚，此为肝实，“调其虚实”，达到肝魂安于其宅，自然就目瞑了。
又，《冷庐医话》引《医学秘旨》云：“一人患不睡，心肾兼补之药，遍尝不效，诊其脉，知为阴阳违和，二气不交。以半夏三钱，夏枯草三钱，浓煎服之，即得安睡。”陆定圃并作解释云：“盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也。”什么“至阴而生”“至阳而长”，关键是夏枯草辛寒散肝火之结，佐以半夏，走气化液。与前方相较，是结有轻重，火有微甚的差别罢了。
又有痰火郁于胆经的，肝胆相联，影响肝魂，必惊悸不眠，口苦心烦。有痰用温胆汤，无痰用桑叶、栀子、丹皮等清泻少阳，使胆火得清，睡眠自然就安定了。
肝胆合病的，又当肝胆同治。如《医醇賸义》载：“无锡孙左，身无他苦，饮食如常，惟彻夜不眠，间日轻重，如发疟然，一载未愈。予诊其脉，左关独见弦数，余部平平……此实（少阳）与厥阴同病，甲乙同源，互相胶结……为制甲乙归脏汤，连服数十剂而愈。”其方是：珍珠母、龙齿、柴胡、薄荷、生地、归身、白芍、丹参、柏子仁、夜合花、沉香、红枣、夜交藤等味。镇肝养肝之中，兼升散少阳之郁火。
肝不藏魂，有由于肺燥的，燥则火生，金不制木。当用凉润敛降之药。方用生百合一两，养肺金以制肝木，加入苏叶三钱，下气解郁，敛而且降，安魂之中，有引阳归阴的意义。
失眠治肝，凡言肝虚的，都是肝阴虚，虚则补其母，当补肾。凡言肝实的，都是肝火盛，实则泻其子，应泻心。这和补肾水泻心火的交通心肾法，实有殊途同归的道理。因此，从理论上便于学习和掌握，分为治心、治肝，而在症状上有时则不容易截然分开，但临床既久，融会贯通，也就头头是道了。
失眠证在理论上，虽然治心、治肝条理分明，但在实践时，还要多方面吸取一些临床的成熟经验，以资启发，才能开发思路，用方更活，效果更好。现略举几例如下：《宋史·钱乙传》“一乳妇因悸而病，既愈，目张不得瞑。乙曰，煮郁李仁，酒饮之，醉即愈。所以然者，目系内连肝胆，恐则气结，胆横不下。郁李仁能去结，随酒入胆，结去胆下，则目能瞑矣。”此病虽属肝胆，但实质是因惊痰结，影响目系。若不用酒服郁李仁，只与温胆汤，即不理想。
《脉诀汇辨》“太常卿胡慕东，形神俱劳，十昼夜目不得瞑。自服归脾汤数剂，中夜见鬼。更服苏合丸，无功。余（李士材）曰，脉大而滑，痰气胶固也，二陈汤加枳实、苏子，两日进四剂，未获痊可。更以人参送滚痰丸，下痰积甚多，因而瞑眩。大剂六君子汤，服一月乃安。”本案形神俱劳，似应服归脾、养心之类，脉大而滑，又似应用二陈、枳实等药，但二方俱无效果，这除了痰属胶固之顽痰以外，也是因为正虚邪实，所以单独补正，则顽痰更加壅满，单独驱痰，则正虚不能运药，所以改用峻药滚痰丸，而以人参汤送服，扶正以驱邪，运药有力，才获得显著效果。尤其值得注意的是，二陈汤加枳实、苏子，连进两日无功，可知痰有顽痰，治疗非易，治则虽然不可游移，方药则应灵活改变。
《张氏医通》载：“一少年，因恐虑，两月不卧，服安神、补心药无算。余与温胆汤倍半夏加柴胡，一剂顿卧两昼夜，竟尔霍然。”此方与高枕无忧散，都是温胆汤加味，前者倍半夏加柴胡，后者是加人参、龙眼肉、麦冬、炒枣仁、石膏而成，而且方中温胆汤六味药共计九钱，而加入的人参一味就用了五钱，这都是值得研究的。
仅从以上诸例就可以看出，只明白治疗大法还不够，还必须灵活掌握一些技巧问题。
失眠证的治疗，除上述者外，还有因外感而不寐的，因燥屎、宿食、痰喘而不寐的，因痛因痒而不寐的，种种原因，难以悉数。除去主因，自能入睡。此不属于失眠证的范围，故不一一列举。
但有的人，对各种不适的症状，耐受性不同，对上述这些影响入睡的主因主证，可能不甚注意，却把失眠作为唯一的主诉，医生听了主诉，也容易忽视了原发病，却千方百计地求救于镇静、安神等药，以致失眠证也久治不愈，也是屡见不鲜的。下面举一实例作证明。
李某，女性，年约六旬，XX大学干部家属。年春，失眠证复发，屡治不愈，曰渐严重，竟至烦躁不食，昼夜不眠，每日只得服安眠药片，才能勉强略睡片刻。余应邀往诊。按其脉，涩而不流利，舌苔黄厚粘腻，显系中脘湿热。因问其胃脘满闷否？答曰，非常满闷。并云大便日久未行，腹部并无胀痛（其实已近月未正常进食）。我认为，这就是“胃不和则卧不安”，要使安眠，先要和胃。处方：半夏泻心汤原方加枳实。傍晚服下，当晚就酣睡了一整夜，满闷烦躁等症状，都大见好转。又接服了几剂，终至食欲恢复，大便畅行，胃病临床治愈。
总之，失眠证，从病理来说，虽然有五脏六腑寒热虚实之分，但临床上都一言以蔽之曰“阳不归阴”。其实，若从症状严格加以区分的话，阳不归阴必有身热，一般是身有微热。若无身热这一症状，而以心烦、舌赤为主证，反映为水亏火旺的，叫做心肾不交；精神不振，乍寐乍醒，怔忡心悸，脉虚血少的，叫做心脾两虚；精神不安，杂梦纷纭，惊悸多怒，脉见弦牢的，为肝魂不安。类型不同，各有主方。主证主方之外，再酌加开痰、泻火、调气、解郁、导滞、潜镇、安神、和胃等药，随证选药，标本兼顾。对于治疗失眠证来说，大体是离不开这些原则的。
上面对于失眠证的论述，已经谈了不少，但是临床上总会遇到一些顽固失眠证，仅用药物是不易取效的。《广阳杂记》有这样一段记载：“马绍先，山东长山县长白山人，其尊人马负图，字希文，甲午举人。绍先尝患病，夜不得寐，医皆不效，乃自以其意为园圃十余亩，亲操耒耜，学为圃于其间，久之，疾愈。是亦可谓善治疾者矣。”可见有些顽固的失眠证，加强体力煅炼，有时比服药更为理想，临床家请注意之。
附：刘渡舟先生
对失眠问题的讨论
一日带学生临床学习，有冯生者问曰：“老师治妇人病失眠不寐，每用丹栀逍遥散而奏效甚捷，出于酸枣仁等汤以上，愿闻其理？”
答曰：妇人善怀，而肝气常郁。气有余便是火，火灼肝阴，而使气郁、热结，则血阴为之不足。夫气血者，阴与阳也。气血不调，则阴阳乖戾，心肝血燥，则神魂不安，而失眠少寐证则油然而生。此病往往伴见胸胁憋闷，心烦口苦，五心烦热，月经前后不准，以及脉弦、舌红、苔白滑等证象。
丹栀逍遥散，以柴胡疏肝而开郁，理气以宣热；当归、白芍补血平肝而润燥；牡丹皮、栀子清三焦浮游之火，平肝凉血以制阳亢；白术、茯苓健脾利湿，以安神魂；薄荷升清阳以透木郁，煨姜健胃气以化浊阴。此方疏肝解郁，补血清热，培土伐木，调和阴阳，通利三焦，而交通心肾。故治月经不调，气血阴阳不和之失眠等证而效如桴鼓也。
冯生又问曰：“老师治失眠之证，我经常发现多用苦味之药，而不用甘温之品，用药主泻而不主补，愿闻其说？”
答曰：五脏之病，皆能令人不寐。其中有虚实之分，寒热之辨也。余用苦味之药，如黄连、黄芩、栀子等，用以清心火上炎，使之下降，而与肾水相交，所谓合和阴阳之法也。仲景在《伤寒论》中云：“少阴病得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶鸡子黄汤主之”。
余宗其义，临床凡见心烦尤以夜晚为甚，而失眠不寐者，则以苦寒之药，先折其心火上炎之势，每使烦扰不睡之证，贴然而安，伏枕即眠矣。然火盛则能动湿生痰，若痰热上扰，而见心烦失眠，头晕，泛恶作呕，喉间多痰，心惊胆怕不知其然。切其脉滑数流利如珠，舌红苔厚腻者，则用黄连温胆汤：黄连、半夏、竹茹、枳实、陈皮、生姜、茯苓、炙甘草。服至三、五剂后便能奏效。夫实火可泻，可以用直折之法。如果火郁气结，心烦懊憹，胸中窒塞不畅，在床上翻覆颠倒而不得眠的，则须用栀子豉汤治疗。
你可记得余诊治高某之病，证见心中懊憹，胸窒气结，夜不能眠，甚至家人近前也遭憎厌呵斥。诊其脉数，舌红苔薄黄，辨为火郁之证，为疏栀子豉汤：栀子12g，香豉10g，先煮栀子，后纳香豉，服后得吐，其病则愈。
由此可见，同是苦寒之药而作用则各异，须分火郁者，当清之宣之；火上炎者，则须清之降之，故黄连与栀子苦寒虽同，而治疗则不同也。朱丹溪的越鞠丸用栀子而不用黄连，实因栀子有解火郁之功，黄连则逊色多矣。
姜生插言道：“栀子豉汤治“虚烦不得眠”，而酸枣仁汤也治虚劳虚烦不得眠。两方异同之处，请老师开示未悟？”
答曰：栀子豉汤所治的“虚烦”，是一个证候名称。烦者，热也，指病因为热邪而生；烦者，心烦也，指病证为热扰于心而致。此，“烦”字既包含了病因，也包含了主证，即因热致烦。在“烦”字前以“虚”字藉以说明病变性质，且有鉴别诊断之意义。此“虚”非指正气之“虚”，乃是与有形之“实”邪相对而言。所谓有形之邪，如水、痰饮、宿食等相互搏结，则形成实证。其证如结胸、如燥屎、如胸上有瘀血等，它们也可以出现心中懊憹与烦躁的见证，此乃实性之烦，而非虚烦之可比。
栀子豉汤证治疗之“虚烦”，虽也因于热邪，但并未与有形之物相结，无物与之攀缘，只是邪热蕴郁上焦故称“虚烦”。至于酸枣仁汤之“虚烦”，尤在泾认为“虚劳虚矣，兼烦是挟火，不得眠是因火而气亦不顺也。其过当责心，然心之火盛，实由肝气郁而魂不安，则木能生火，故以酸枣仁之入肝安神最多为君；川芎以通肝气之郁为臣，知母凉肺胃之气，甘草泻心气之实，茯苓导气归下焦为佐。虽曰虚烦，实未尝补心也。”
为此，我认为此证由于肝血不足，血燥生热，热扰于心，故心烦而不得眠。由于肝血不足所出现的心烦而名曰虚烦，所以它与栀子豉汤“火郁”之虚烦不眠则大相径庭，不能同日而语。
我们在临床发现，治疗失眠不寐之证，动手便用酸枣仁汤，服之无效而反归咎于仲景，殊不知失眠一证，心火上炎者有之，火郁懊憹者有之，痰郁火结者亦有之，而执酸枣仁汤一御万变，则吾不知其可也。”
冯生又问曰：“老年人的失眠，而多兼记忆减退，心神恍惚等证，老师的治疗经验能否为吾辈一谈？”
答曰：“老年人气血两虚，心脾不足，营卫之行涩，而阴阳水火不能相交，所以，精神昏昏，而夜反不能睡。切其脉如缓软无力，舌质淡嫩的，可用归脾汤：人参、白术、黄芪、炙甘草、当归、茯神、远志、龙眼肉、酸枣仁、木香、大枣、生姜，送服珍珠粉0.6g。多服几剂，可望见功。
或用珍珠母、龙齿、人参、沉香、远志、炙甘草、茯神、夜交藤、合欢花、炒枣仁，共研细末，炼蜜为丸6g重，每日早、晚各服一次，而有安神定志，交通心肾的作用。关于失眠一证，原因极多，不能列举。仅以所问，以示大概。医以辨证为良，慎勿拘于一方一药之中，则事甚矣。”
诸生称善而退。
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