论糖尿病的中医核心病机与基本治法
赵进喜1冯兴中2仝小林3田国庆4
李怡5王世东1南赫1祝勇6
(1.医院内分泌科,北京;2.首都医科大医院中医科,北京;3.中国医院,北京;4.医院中医科,北京;5.医院中医科,北京;6.首都医科医院呼吸科,北京)
糖尿病目前呈暴发流行态势,寻求中医药治疗糖尿病及其并发症的有效治疗措施,具有重要意义?病机是决定病情变化的关键,临床只有抓住病机,才能准确把握疾病发生发展的基本矛盾,从而制定正确的治疗措施?因此,加深对糖尿病中医核心病机的认识,对提出糖尿病基本治法,提高临床疗效,具有重要价值?“燕京医学论坛”第一期,糖尿病领域在京著名中医专家,紧紧围绕糖尿病中医核心病机与基本治法这一议题,展开了热烈讨论,现总结如下?
1糖尿病的中医核心病机1.1糖尿病中医证候的特点是“虚”
冯兴中教授认为,糖尿病最常见的症状是乏力等,中医证候最基本的特点是虚,尤其是气虚?而在气虚基础上,很容易导致虚邪留滞,从而出现痰浊阻滞,或者瘀血内停等?虚邪留滞,痰瘀互阻,是当今糖尿病发生发展的关键?
李怡教授认为,最能体现老年糖尿病证候与病机特点的就是一个“虚”字?就虚证而言,气虚常见,阴虚也不少,证候学研究发现气阴两虚更多,而单独气虚或者阴虚少见?当然,高龄糖尿病患者,也常见阴阳两虚?
田国庆教授认为,糖尿病早期证候表现以阴虚者为多?其后随着病程的延长,逐渐可发展为气阴两虚以致阴阳俱虚?
1.2糖尿病中医病机的核心是“热”
仝小林教授认为,现代糖尿病可分为两大类型,即消瘦型和肥胖型?消瘦型糖尿病相当于中医的“消瘅”,其核心病机是脾虚胃热,其病位中心在脾肾?五脏之中,肾为先天之本,脾为后天之本,故脏腑虚弱最关乎脾肾?肾虚则脏腑先天不足,功能低下,脾虚则运化无力,若饮食不慎则更伤脾胃,令谷食难运,日久化热,可致阳土(胃土)有热,阴土(脾)愈虚?然消瘅之热,非由实热而来,乃缘于脾肾之虚,其火邪为脾胃气虚下流于肾形成的阴火,虽见“大热”,实为虚火?肥胖型糖尿病相当于中医学的“脾瘅”,其核心病机是中满内热,其病位中心在胃肠?盖肥者腻,甘者滞,长期过食肥甘,胃纳太过,脾运不及,谷食壅滞中焦,形成中满;土壅则木郁,影响肝之疏泄,木不疏土,加剧中满,致积久化火,形成内热,波及脏腑则表现为肝热?胃热?肺热?肠热,或肝胃俱热?胃肠俱热等,从而发为脾瘅?总体而言,郁热虚损体现了糖尿病不同阶段的病机特点?
赵进喜教授指出:《内经》当中与糖尿病相关的论述有“脾瘅”“消渴”“消瘅”?国医大师吕仁和教授认为“脾瘅”“消渴”“消瘅”分别与现代医学的糖尿病前期?临床糖尿病期与并发症期相对应?瘅者,热也?实际上,中医自古重视糖尿病的火热病机?赵进喜教授认为糖尿病的中医核心病机应该是“热伤气阴”?糖尿病临床常见的气阴两虚证,包括晚期常见的阴阳俱虚证,实际上都是热伤气阴的结果?许多糖尿病患者因为血糖控制较好,热象并不明显,但一旦停用口服降糖药与胰岛素,血糖升高,就会出现烦渴喜饮?舌红脉数等热象?提示高血糖的基本病理改变是火热伤阴耗气所致?但由于糖尿病患者体质不同,病史不同,生活习惯有别,“热”又存在多种表现形式?临床观察所见:糖尿病患者常可表现为胃肠结热?脾胃湿热?肝经郁热,或痰火,或瘀热,或表现为心火?肝火?胃火等不同形式?病机总不离乎“热”?
王世东教授指出:《内经》有所谓“壮火食气”的说法?“壮火食气”是指机体由于外感邪毒,或饮食失调,或情志内伤之后,人体阴阳失调,阳气偏亢而化火,此即“壮火”?“食气”是指人体之正气耗伤?糖尿病患者的“内热”就是邪火,不仅可以伤阴,又可耗气,所以常见气阴两虚?从现代医学角度讲,“壮火”可以理解为过度亢盛的代谢机能和过多的代谢产物?内分泌激素及炎症介质,常可成为导致胰岛素抵抗和胰岛β细胞损害的重要原因?
1.3糖尿病发生发展过程中重要影响因素是“瘀”
祝勇副主任医师指出:祝谌予教授长期致力于糖尿病临床工作,观察发现,糖尿病发展到一定程度,尤其是合并慢性血管神经病变,或者长期使用胰岛素治疗者,常伴有瘀血表现?诸如肢体疼痛?麻木?皮肤颜色青紫,心前区疼痛,痛处固定不移,面部晦暗,半身不遂,妇女闭经或者经量稀少,黑紫血块,舌质淡暗,舌边有瘀斑或瘀点,舌下络脉青?怒张等?所以结合《灵枢·五变》“血气逆流,臗皮充肌,血脉不行……转为消瘅”等论述,参考当时西医学血液流变学方面的异常,例如血黏度增高?血小板聚集?血栓形成?微循环障碍等病理生理学基础,非常重视糖尿病的血瘀病机?
赵进喜教授指出:施今墨先生重视脾肾不足在糖尿病发生发展过程中的重要地位,而祝谌予教授更重视血瘀病机?吕仁和教授传承施今墨?祝谌予之学,结合《内经》“脾瘅”“消渴”“消瘅”相关论述,提出消渴病热伤气阴,久病入络,在气阴两虚?阴阳两虚的基础上,内热?痰湿?气滞血瘀互相胶结,可形成络脉“微型癥瘕”?由于络脉遍布全身,可以出现全身各系统的并发症?若心之络脉瘀结,即为胸痹心痛?心悸怔忡;若脑之络脉瘀结,即为中风偏瘫?眩晕痴呆;若肾之络脉瘀结,即为水肿胀满?关格呕逆;若目之络脉瘀结,即为视瞻昏渺?内障眼病;若肢体络脉瘀结,即为血痹痿厥,或生脱疽之变?血瘀尤其是络脉瘀结,可以说是糖尿病多种血管神经并发症发病的关键因素?
2糖尿病的中医基本治法2.1糖尿病的中医治疗应该发挥整体调治的优势
冯兴中教授认为,糖尿病的基本治法,不应该仅仅着眼于降血糖?中医药防治糖尿病及其并发症应以辨证论治为基本原则?应该把人体看作一个整体,尽量做到因人?因地?因时,个体化治疗,对人体起到多环节?多层次?多靶点的整体调节作用,调节糖尿病个体的异常功能状态,改善糖尿病患者的临床症状,提高糖尿病患者的工作质量?生活质量,并延缓糖尿病慢性并发症的发生与发展?
田国庆教授认为,中医药治疗糖尿病,单独用中药降糖,未必是最好的思路?观察发现,中药配合口服降糖药或胰岛素,常可起到协同降糖作用?例如,当今的糖尿病湿热证较多,加用清利湿热中药,常有利于控制血糖?但临床上更应该强调发挥中医整体调理的特色,以突出中医药治疗糖尿病及其并发症的优势?
李怡教授认为,治疗老年糖尿病不能过分强调指标上的达标,同时应注意避免血糖波动,尤其是避免低血糖事件发生?疗效显著的中药处方不应该简单地被称为降糖中药?中医治病贵在整体调理,以中药降血糖不是中医优势所在?糖尿病中医治疗,更应该
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