金匮要略泻心汤证ldquo心气不

《金匮要略》泻心汤证“心气不定”考辨

《金匮要略》云：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”仲景制苦寒直折之泻心汤治疗血证，而泻心汤证条文却言”心气不足”。古今医家多尊崇原文而置孙思邈《备急千金要方》所载之泻心汤证“心气不定”于不顾。笔者反复思量，推敲再三，总难苟同，近日有幸研习梁华阳隐居陶弘景所撰《辅行诀五脏用药法要》，此书为唐代以前的书籍，较孙思邈《备急千金要方》成书时间更早，其中收录的小泻心汤方竟与《备急千金要方》如出一辙，且《辅行诀五脏用药法要》传承诸本更为详细，今不揣愚陋，辨章学术，考镜源流，以启发思考。

《金匮要略?惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》（以下简称《金匮》）云：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”泻心汤由大黄、黄连、黄芩组成，实为苦寒直折火热之剂，而《金匮》却云泻心汤主“心气不足”。对于《金匮》泻心汤证“心气不足”的注解，历代注家争论不断，莫衷一是。

尤在泾谓：“心气不足者，心中阴气不足也，阴不足则阳独盛”。心中阴气不足而阳盛，阴虚火旺之证，仲景何不以滋阴清热、凉血止血之法？反而用三黄纯泻热而无补？

刘新生[1]认为“心气不足”是一种失血后的病理状态，而至于“心气不足”如何作解却避而不谈。王尧[2]否定各家之说，并谓大黄具有活血止血、益气补血之效，甚至云其能用于治疗心气不足乃至心阳不足，阳虚不摄血之人。赵以德[3]认为：“心气不足者，非心火不足，乃真阳不足也。”若真是真阳不足，仲景为何不用四逆辈？反而投以三黄苦寒直折火热？李耳撰《道德经》云：“天之道，损有余而补不足。”《内经》教人勿犯虚虚实实之戒，奈何山穷水尽强说理而颠倒至此？

清朝乾隆即位后，发扬康雍两朝重视医学之余风，医院院使等鉴于古医书“传写错讹”“词奥难明”的奏折，请求发内府医书，并征天下秘籍“分门别类，删其驳杂，采其精粹，发其余蕴，补其未备”。清代御医吴谦于《医宗金鉴》中将“心气不足”改为“心气有余”。陈宝明[4]不仅批判孙思邈以“心气不定”作解是误解条文，而且毫无根据就直言吴谦在《医宗金鉴》中将“心气不足”改为“心气有余”实属臆断，并提出心气不足是心火亢盛，壮火食气所致。笔者思之再三，难以苟同。既因壮火食气，何不直言，反而故弄玄虚而言心气不足？实证可言其虚，虚证可言其实，那阴阳虚实之辨还有何用?不论是立法制方还是遣词造句，仲景一向精简明析，拐弯抹角不似仲景写书风格。而且壮火之气衰，只用苦寒直折之法是否有待商榷？《血证论》云：“方名泻心，实则泻胃。”《“十二五”规划教材中医内科学第九版》吐血、衄血并未列出心火炽盛之证，而是用泻心汤治胃热壅盛之吐血。既然确是胃热炽盛吐血，而壮火之气衰为何只言心气不足？纵使心火炽盛，所食之气也应在气分，壮火当不独食心气尔。

肖培新[5]拾得慧眼将“足”校为“定”字，其敢于言论，精于思辨非牵强附会者可比，但终归空说无凭，难以服众。好在笔者于《辅行诀五脏用药法要》（以下简称《辅行诀》）传承诸本中找到凭证，现结合《备急千金要方》所记载泻心汤行文与惊痫篇“足”“定”二字常常互用来一道作解。

1《辅行诀》“心气不定”考辨

《辅行诀》与《伤寒杂病论》同源于《汤液经法》，《辅行诀》作为《伤寒杂病论》泻心汤证“心气不定”考证的依据是可靠的。

1.1谈《辅行诀》、《伤寒杂病论》与《汤液经法》关系及《辅行诀》的可靠性

梁华阳隐居陶弘景《辅行诀》原藏敦煌藏经洞。年张偓南[6]先生在机缘巧合之下获得此书，秘藏三世。在文革期间，《辅行诀》的敦煌原卷不幸被毁，好在张偓南之孙张大昌先生将《辅行诀》抄本寄赠中国中医研究院。钱超尘[6]教授关于《辅行诀》的调查与考证结果表明，此书绝非伪作，张大昌也绝不是作伪者。

《辅行诀》中记载：“汉晋已还，诸名医辈，张机，卫汜，华元化，吴普，皇甫玄晏，支法师，葛稚川，范将军等，皆当代名贤，咸师式此《汤液经法》，愍救疾苦，造福含灵。其间增减，虽各擅其异，或致新效，似乱旧经，而其旨趣，仍方圆之于规矩也。”“昔南阳张机，依此诸方，撰用《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。”可见，陶弘景崇敬信仰《汤液经法》之情跃然纸上，上文中提到的首位名医张机即医圣张仲景，《辅行诀》以确切的资料证明《伤寒杂病论》是仲景在《汤液经法》一书的基础上勤求博采而撰成。《辅行诀》云：“商有圣相伊尹，撰《汤液经》……今检录常情需用者六十首，备山中预防灾疾之用耳……检用诸药之要者，可默契经方之旨焉”。显而易见，陶弘景《辅行诀》中收录的六十首方剂皆出自《汤液经法》一书。

晋代医家皇甫谧在《针灸甲乙经?序》中写道：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为汤液。”“仲景论广《伊尹汤液》为十数卷，用之多验。近代太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用。”宋代林亿[7]也认为张仲景是在《汤液经法》的基础上写成了《伤寒杂病论》，其在《伤寒论?序》中写道：“夫《伤寒论》盖祖述大圣人之意，诸家莫其伦拟……是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎？”因此，《辅行诀》中的医方与张仲景《伤寒杂病论》中的经方，都源于《汤液经法》一书。但是，《伤寒杂病论》中仲景论广较多，历代医家又对其进行了校勘与整理，《伤寒杂病论》与《汤液经法》之原貌已相去甚远，比如，《辅行诀》云：“张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳。”可见，《伤寒论》经方方名甚至方药组成基本都是由仲景修改过的。相反地，陶弘景检录其中六十首方而论少。因此，《辅行诀》更多的保留了《汤液经法》之原貌，相对张仲景《伤寒杂病论》来说，《辅行诀》与《汤液经法》原貌更加接近。《辅行诀》载有小泻心汤方两首，为方便区别，一首由龙胆草、栀子、盐豉组成的小泻心汤，笔者暂称其为栀豉小泻心汤。另一首由大黄、黄连、黄芩组成的方剂依旧称其为小泻心汤。栀豉小泻心汤为治卒得心疼，胸胁支攻，胁下支满，气逆攻胸背肩胛间，不可饮食，食之反笃方，栀豉小泻心汤去龙胆草即《伤寒论》栀子豉汤。《辅行诀》小泻心汤与《伤寒论》泻心汤药物组成相同，但剂量不同，《辅行诀》小泻心汤中大黄、黄连、黄芩各二两。《伤寒杂病论》中泻心汤用大黄二两、黄连、黄芩各一两。考虑张仲景论广《汤液》而发挥较多，其结合实际临床，稍微调整三黄的用量比例也在情理之中。从《汤液经》中治心气不定，胸胁支满，心中跳动不安，吐血衄血的等比例小泻心汤到大黄二两合黄连、黄芩各一两主心下痞及吐血、衄血方的泻心汤，无疑是仲景一大发挥。

以上都是《伤寒杂病论》与《辅行诀》同源于《汤液经法》的有力证据。据此，可以认为，小泻心汤当为《汤液经法》之古方，特别是《伤寒论》大黄黄连泻心汤方中不用煎剂，而用沸水浸渍后取汁服用，这种特殊的煎服方法，与《辅行诀》小泻心汤的用法如出一辙。因此，《金匮》泻心汤与《伤寒论》的大黄黄连泻心汤当同源于小泻心汤（小泻心汤与《金匮》泻心汤组成相同，而与《伤寒论》大黄黄连泻心汤相似而少黄芩，历代注家都认为《伤寒论》大黄黄连泻心汤原方应有黄芩，系传抄时脱漏。）几乎可以肯定，小泻心汤为历代泻心类方剂之祖剂。

《辅行诀》与《伤寒杂病论》皆源于《汤液经法》，最重要的是，《辅行诀》更加接近《汤液经法》原貌，其中所载六十首方证应与《汤液经法》原方方证更为相似。这也从文献学角度说明了《辅行诀》中小泻心汤证“治心气不定（“定”为“足”之讹，因形近而误），心中跳动不安，吐血衄血。”的记载是十分可靠的。《辅行诀》应当是研究《伤寒杂病论》最为宝贵的资料之一。

1.2《辅行诀传承集》传承诸本小泻心汤证汇总

《辅行诀五脏用药法药传承集》收录《辅行诀五脏用药法要》21个抄本，其中一个是中国中医研究院年打印本，其余20个抄本是张大昌先生入室弟子及私淑弟子传抄之本。相对其他版本来说，《辅行诀传承集》所收抄本更为丰富。

现笔者就《辅行诀传承集》传承诸本中小泻心汤证作一个汇总。泻心汤：治心气不定，如车马惊，及吐衄血者（《辅行诀》张大昌抄本）。小泻心汤：治心气不定，吐血衄血者（《辅行诀》刘德兴、衣之镖、丁勤喜、刘世忠抄本，《辅行诀》张大昌抄本残卷）。小泻心汤：治胸胁支满，心中跳动不安者方（《辅行诀》孙伯果、周连淼、王云亭、张义霄抄本，《辅行诀》中国中医研究院打印本，《张大昌注辅行诀》刘德兴所藏抄本）。小泻心汤：治心气不定，心中跳动不安，吐血，衄血(《辅行诀》赵俊欣抄本、《辅行诀》范志良第二次抄本)。小泻心汤：治胸胁支满，心中跳动不安者。又心气不定，吐血衄血者（《辅行诀》刘祥之抄本）。小泻心汤：治胸胁支满，心中跳动不安，吐血衄血者方（《辅行诀》王子旭抄本）。小泻心汤：治心气不足，吐血衄血，心中跳动不安者方（《辅行诀》范志良抄本）。

可以看到，诸抄本中只有范志良先生一人抄成了“心气不足”，绝大多数均作“心气不定”，这也说明了“定”与“足”二字容易出现传抄错误的情况。

2《备急千金要方》“心气不定”考辨

唐?孙思邈《备急千金要方卷第十三?心脏》云：“泻心汤为治心气不定、吐血衄血方”。孙思邈收录的泻心汤证为“心气不定”而非“心气不足”。《备急千金要方》中泻心汤组成、剂量及主治与《金匮》完全相同。《“十二五”规划教材金匮要略第九版》顺从《千金要方》把“心气不定”作为校勘。胡希恕[8]力挺《备急千金要方》“心气不定”，并特别强调不能把“心气不足”当成是虚，“不足”是“不安定”，指的是心烦悸之类。胡老不仅用泻心汤之上部各种部位的实热出血，而且下部热真盛出血也能治。

孙思邈[9]谓：“江南诸师，秘仲景要方不传”。“至于仲景，特有神功，寻思旨趣，莫测其致……遂披《伤寒大论》，鸠集妙要，以为其方。行之以来，未有不验。旧法方正，意义幽隐（《千金翼方》）”可见，孙思邈极其重视仲景要方，将其所见仲景方收录于《备急千金要方》与《千金翼方》之中，其可信度极高。

除泻心汤外，《备急千金要方?惊痫第三》云：“惊痫心气不定（一作足）”，也证实了古书传抄抑或版印，”足”与“定”二字极易变更，究其缘由，年代久远，腐蚀虫蛀，“定”字也就易为了“足”字。“定”字与“足”字仅仅一点之差，二者十分相像，“定”字将其宝盖头上一点去掉，极易看成“足”字，而“足”字本无一点，无中生有较难，故传抄时不易抄错。因此，按照逻辑推理，“定”字误抄为“足”字居多，而“足”字抄成“定”字较少。

3“心气不定”解

“定”字最早见于甲骨文，表示结束征战，消除暴乱，归家安生。远古男子为了觅食和战争，总是常常外出远行奔波，回归家园是身心踏实的歇息。东汉?许慎著《说文解字》云：“定，安也。从宀，从正。”“安，静也。从女在宀下。”可见，定即安定，“心气不定”是指症状言，即心中烦而不安，并不是指泻心汤证病机而言。

日本古汉方派医家吉益东洞[10]认为：“泻心汤证即云不足，又云泻心，此后世论说之由也；然《备急千金要方》不足作不定，斯仲景之古也。而不定者，悸烦之谓也，凡病心中烦悸……用此汤皆治也。由是观之，所谓不定者，烦悸之谓也。”吉益东洞所言可信，于理较通。

《辅行诀传承集》中谓：“小泻心汤治胸胁支满，心中跳动不安者。又心气不定，吐血衄血者（《辅行诀》刘祥之抄本）”。定者，安也。“心中跳动不安”其实是“心气不定”更细化的症状描述。更何况《辅行诀传承集》中载有大泻心汤主治“心中怔忡不定，烦乱不安，时或笑哭，胸膺痞满，心中澹澹大动，若车马惊，口舌生疮，面黄目赤，时吐衄血、下血者。”大泻心汤即小泻心汤加芍药、干姜、甘草而成，大泻心汤中含有小泻心汤，故能主小泻心汤之证。与小泻心汤证相似，大泻心汤证有“心中怔忡不定”“烦乱不安”“心中澹澹大动”“如车马惊”，这些都是“心气不定”更为细化的描述。笔者认为将“心气不定”理解为火热内盛，扰动心神所致心中悸烦不安甚则怔忡惊悸较为合理。

结语：从临床来看,泻心汤所治吐衄以实热证为宜。倘若是心气不足,再用泻心汤恐有不妥。“定”为“足”之讹，因形近而误已证据确凿。《史记?扁鹊仓公列传》所载西汉?淳于意[11]治疗“涌疝”的火齐汤”即是此方。临床上，常有医家报道用泻心汤治疗功能失调性子宫出血[12]、急性脑出血[13]、上消化道出血[14]等病。心属火，泻心汤其实是泻火汤，主上中下三焦及气分火热盛的全身各处出血之证。中医经典，年代久远，腐蚀虫蛀，多有误抄，对于常理难解之词句还应抱有怀疑与实事求是的态度，不宜牵强解释为好。

参考文献

[1]刘新生.“心气不足”辨析[J].国医论坛,,(5):35-35.

[2]王尧.仲景泻心汤治疗吐血衄血本旨[J].中医杂志,,(10):59.

[3]金匮方论衍义[M]..

[4]陈宝明.“心气不足,吐血、衄血”刍议[J].山东中医药大学学报,.

[5]肖培新.《金匮要略》校勘二则[J].河南中医,,(04):14.

[6]张大昌.钱超尘.辅行诀五脏用药法要传承集[M].北京:学苑出版社,.

[7]钱超尘.仲景论广《伊尹汤液》考[J].江西中医学院学报,,(02):26-29.

[8]胡希恕金匮要略讲座[M]..

[9]孙思邈医学全书[M]..

[10]药征及药征续编[M]..

[11]刘渡舟.漫谈三黄泻心汤及其临床应用[J].中医杂志,.