五脏六腑均有阴、阳、虚、实,而胆却极少有人提出胆阳虚,论述胆时只重视实证而少论及虚证;虚证中只论述胆气虚,而忽视了胆阳虚,在胆病分型上,也未给胆阳虚一定的位置。
一般认为,胆为中正之官,性刚,为甲木,司相火,以通降下行为顺,胆病无补法。
如詹锐文等认为:“胆性刚,喜疏泄,胆病无补法,以通为补。”
高等医药院校教材《中医内科学》(五版)亦提出:“胆性刚直,故在病理情况下,多表现为火旺之证。”
笔者认为,胆阳虚是客观存在的,五脏六腑均有阳虚,故胆亦应有阳虚的存在。
什么是胆阳虚?胆阳虚与胆气虚是相联系的。
《中医大辞典》谓:“胆气,指胆的功能活动,体内各脏腑机能所以维持正常的生理状态,有赖于胆气的生发和条达。”
胆气功能有三:一主决断;二助运化;三升清气。
此外,胆气对五脏六腑始有影响。
张景岳说:“胆附于肝,主少阳春生之气,有生则生,无生则死。故经曰‘凡十一脏取决于胆’者,正以胆中生气为万化之元也。”说明胆气强弱,关系到气血的调达,从而影响五脏六腑。
所谓胆阳虚,是指胆之阳气不足,功能衰退,影响胆主决断、助动化、升清气功能以及他脏功能,而产生的一系列临床病变。
胆阳虚多由胆气虚的进一步发展而来,并具有胆经虚寒的表现。
胆阳虚的病因病机素体胆阳不足,或感受寒湿,内侵胆腑,损伤胆阳,导致胆阳虚;使胆的升降功能失职,以致寒邪凝结,胆汁瘀滞而致病。
胆经也有虚寒证候,此证常因寒邪从表入里,传胆经,或因肝胆本身阳虚(功能衰退),致使寒凝气结而呈胆道痉挛,津液不通而呈窒塞疼痛。
胆系疾病过用寒凉通降药物(包括药量及用药时间),损伤胆之阳气,形成胆阳虚;使胆用难展,升降失职,寒凝胆汁瘀结,日久形成结石,正如天寒地冻,水结成冰一样。
素体脾胃阳虚,复因饮食不节,损伤脾胃,使脾失健运,湿聚生痰,痰湿阻于肝胆,损伤阳气。
大惊卒恐或外伤,使胆伤气败液泄,阳随阴去,致使胆阳亏损,生气衰败。
胆阳虚的脉证表现及鉴别胆阳虚证多见于“不寐”、“胁痛”、“黄疸”、“心悸”等病中。
脉症表现主要有:右上腹隐痛或胀痛,喜温喜按,甚则出现绞痛;胆怯,怔忡,大便易溏后干燥;或见身目黄色晦暗如烟熏,口干苦而不欲饮水。
舌质淡、胖或暗色,苔薄白或白腻,脉沉而无力,左关尤甚等。
凡此种种,皆因胆之阳气亏虚,气机升降失职,胆用难展而成。
鉴别:本证应与“胆气虚证”、“肝阳虚证”、“胃阳虚证”相鉴别
.与胆气虚证鉴别
二者同属胆的功能不足,但有程度上的差别。
胆气虚证多由情志内伤,或气虚及胆,症见胆怯怔忡,善恐易惊,失眠多梦,遇事不决,或兼头晕,视物昏花等;
而胆阳虚多由胆气虚进一步发展损伤胆阳,或素体胆阳不足,症状表现则在胆气虚基础上,兼有畏寒、四肢不温、右上腹冷痛等。
2.与肝阳虚证鉴别
肝阳虚证与胆阳虚证均属阳虚,且互相影响,出现肝胆阳虚。
二者临床均可出现胁痛,四肢不温,畏寒,善恐,乏力身倦,面青,舌淡苔白,脉沉迟或沉而无力,左关尤甚等。
鉴别点在于:
肝阳虚证,病本在肝,肝藏血,主疏泄,主筋,开窍于目,其华在爪,肝阳虚除上述共同症状外,另见头身麻木,视物不明或眼生黑花,指甲枯淡,或筋寒挛缩,阳痿不举或举而不坚,睾丸冷囊湿,女子则月事不调,带下清冷等。
胆阳虚证,病本在胆,胆主决断,升发清气,助脾化食,胆阳虚除上述共同症状外,另可见胆怯易惊,虚烦不寐,遇事不决,厌食,呕苦,便溏,或见黄疸晦暗等。
3.与胃阳虚证鉴别
胆属甲木,胃属戊土,生理上二者相互促进,同气相求,概括为“胆随胃降”,“胃随胆升”,病理上互相影响。
胃阳虚证与胆阳虚证均可见呕吐,冷痛,喜热喜按,畏寒,舌淡苔白,脉沉无力。
胃阳虚证,是胃阳不足,或胃阳损伤,阳虚生内寒的虚寒证,除共同症状外,尚见胃脘冷痛,泛吐清水,胃痛绵绵兼有空腹痛甚,食后痛减的特点,脉象右关沉弱。
胆阳虚证是胆的阳气不足,除共同症状外,尚有右上腹冷痛,胆怯易惊,遇事不决,呕苦,虚烦不寐,脉象左关沉弱。
胆阳虚的治疗胆阳虚的治疗应温胆益气。
若以胆怯易惊、虚烦不寐为主者,温胆汤去柴胡、木香,加炒枣仁、龙齿;
以右上腹痛为主者,温胆汤去茯苓,加郁金、白芍;
以黄疸晦暗为主者,用温胆汤合茵陈术附汤化裁;
若胆阳虚日久失治,常影响心阳,导致心胆阳虚,而见心悸怔忡、胆怯失眠等,温胆汤去生姜、柴胡、陈皮,加党参、炒枣仁;
若胆阳虚影响肝阳,导致肝胆阳虚,宜用温胆汤加党参、白芍、当归、巴戟天、淫羊藿等。
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