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中医的ldquo抑郁rdquo史

中医上的郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的一类病证。郁有广义和狭义之分。广义的郁,包括外邪、情志等因素所致之郁。狭义的郁,单指情志不舒之郁。西医学中的抑郁症、焦虑症、癔症等均属于本病范畴。

春秋战国时期,即有“郁”之概念。《素问·六元正纪大论》曰:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。”此时期虽无郁证之病名,但有不少关于情志致郁的论述。《素问·本病论》曰:“人或恚怒,气逆上而不下,即伤肝也。

东汉·张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中将其称之为“脏躁”与“梅核气”,并且专设甘麦大枣汤和半夏厚朴汤治疗两种病证。

金元时期,朱震亨在《丹溪心法·六郁》其中提出了气、血、火、食、湿、痰的“六郁”论,并创立了六郁汤、越鞠丸等相应治疗方剂。

延至明代,虞抟《医学正传·郁证》首先采用“郁证”这一病名。张介宾在《景岳全书·郁证》中提出“因郁而病”和“因病而郁”以及“郁总由乎心”的观点,着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治——怒郁之治:若暴怒伤肝,逆气未解,而为胀满或疼痛者,宜解肝煎、神香散,或六郁汤,或越鞠丸。若怒气伤肝,因而动火,以致烦热,胁痛胀满或动血者,宜化肝煎。若怒郁不解或生痰者,宜温胆汤。若怒后逆气既散,肝脾受伤,而致倦怠食少者,宜五味异功散,或五君子煎,或大营煎、归脾汤之类调养之。——思郁之治:若初有郁结,滞逆不开者,宜和胃煎加减主之,或二陈汤,或沉香降气散,或启脾丸皆可择用。凡妇人思郁不解,致伤冲任之源,而血气日亏,渐至经脉不调,或短少渐闭者,宜逍遥饮,或大营煎。若思忆不遂,以致遗精带浊,病在心肺不摄者,宜秘元煎。若思虑过度,以致遗精滑泄及经脉错乱,病在肝肾不固者,宜固阴煎。若思郁动火,以致崩淋失血,赤带内热,经脉错乱者,宜保阴煎。若思郁动火,阴虚肺热,烦渴,咳嗽见血,或骨蒸夜热者,宜四阴煎,或一阴煎酌宜用之。若生儒蹇厄,思结枯肠,及任劳任怨,心脾受伤,以致怔忡健忘,倦怠食少,渐至消瘦,或为膈噎呕吐者,宜寿脾煎,或七福饮;若心膈气有不顺或微见疼痛者,宜归脾汤,或加砂仁、白豆蔻、丁香之类以微顺之。——忧郁内伤之治:若初郁不开,未至内伤,而胸膈痞闷者,宜二陈汤、平胃散,或和胃煎,或调气平胃散,或神香散,或六君子汤之类以调之。若忧郁伤脾而吞酸呕恶者,宜温胃饮,或神香散。若忧郁伤脾肺而困倦、怔忡、倦怠、食少者,宜归脾汤,或寿脾煎。若忧思伤心脾,以致气血日消,饮食日减,肌肉日削者,宜五福饮、七福饮,甚者大补元煎。

清·叶天士《临证指南医案·郁》中记载了大量情志致郁的医案,治则涉及疏肝理气、苦辛通降、平肝息风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法,用药清新灵活,效果显著,并且充分认识到精神治疗的重要作用,认为“郁证全在病者能移情易性”。王清任提出了“血瘀致郁论”,其《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》云:“瞀闷,即小事不能开展,即是血瘀……急躁,平素和平,有病急躁,是血瘀。”运用血府逐瘀汤治疗可获良效。

郁证多因郁怒、忧思、恐惧等七情内伤,使气机不畅,出现湿、痰、热、食、瘀等病理产物,进而损伤心、脾、肾,致使脏腑功能失调,加之机体脏气易郁,最终发为本病。

郁证初起多以气滞为主,进而引起化火、血瘀、痰结、食滞、湿停等病机变化,此时多为实证,宜疏肝理气,活血化瘀为主;日久伤及心、脾、肾等脏腑,致使脏腑功能失调,出现心脾两虚、心神失养、心肾阴虚诸证,此时则由实证转化为虚证,宜健脾养心,滋阴养血为主。郁证中的虚证,可以由实证病久转化而来,也可由忧思郁怒、情志过极等精神因素直接耗伤脏腑的气血阴精,而在发病初期即出现,故以滋养肝脾为主,调摄精神为辅。

西医认为抑郁症自杀倾向与精神因素密切相关,通常施以镇静安神类药物,初期病情会得以控制,后期会因病人自身耐药性导致疗效不佳,故针对抑郁症的治疗,应在急性期给予镇静类药物治疗,病情进一步控制后以中医辩证治疗为主,辅以精神治疗。

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