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病因病机
1.1病因
心悸发生时，患者自觉心跳快而强，并伴有心前区不适感，属中医学惊悸和怔忡的范畴。《黄帝内经》中虽然没有心悸或惊悸之病名，但已经认识到心悸的病因是由于宗气外泄，心脉不通或突受惊吓，复感外邪所导致。正如《素问·平人气象论》中提到：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。此外，《内经》中还提出了心悸的病因病机，认为情志因素可以导致本病的发作。如《灵枢·经脉》论述：“心主手厥阴心包络之脉，是动甚则胸胁支满，心中大动。”张珍玉教授认为心悸的发病可以由多种因素引起，如饮食劳倦、体质虚弱、七情六淫以及痰饮瘀血等均可导致气血阴阳亏损，心失所养、心脉不畅而发为心悸。
1.1.1体虚劳倦
体质虚弱、禀赋不足或久病伤正，可耗损心气或劳倦太过伤脾，而致生化乏源，气血阴阳亏虚，脏腑阴阳失调，心神失养，发为心悸。《证治汇补·心悸怔忡》中提到：“人之所主者心，心之所养者血。心血一虚，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰聚心位，此惊悸之所以肇端也。”故体虚劳倦是心悸的重要病因之一。
1.1.2七情所伤
平素心虚胆怯，突遇惊恐，心神动摇，不能自主而心悸。如《济生方·惊悸论治》曰：“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也……或因事有所大惊，或闻虚响，或见异相，登高涉险，惊忤心神，气与涎郁，遂使惊悸，惊悸不已，变生诸证。”或因大怒伤肝，肝气失于疏泄，脏腑气机失调，逆乱冲心而发为心悸。或因大恐伤肾，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，则心神动摇而发为惊悸。如刘完素在《素问玄机原病式》中所论述：“所谓恐则喜惊者，恐则伤肾而水衰，心火自甚，故喜惊也。”故大恐伤肾或大怒伤肝均可导致心悸的发生。
1.1.3感受外邪
由于风、寒、湿三气夹杂而至合而为痹，痹病日久加之复感外邪，邪气内舍于心，痹阻心脉，心血运行不畅会导致心悸的发生。《济生方·惊悸》曰：“风寒暑湿闭塞诸经而怔忡。”巢元方认为心气不足，外感风邪可导致惊悸的发生，如《诸病源候论》中指出：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令心气虚，亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定。”除了风、寒、湿三种邪气之外，火、热之邪侵袭人体并上扰心神往往也会导致心火亢盛而发为心悸，临床出现面赤、心胸烦闷、心悸不宁、夜寐不安或多梦等一系列症状，故而外感邪气同样可以导致心悸的发生。
1.1.4药食不当
由于饮食不节、嗜食醇酒厚味、煎炸油腻，蕴热化火生痰，痰火上扰心神则可导致心悸。血虚痰扰也是心悸的主要病因，若是药食不当伤及脾胃，会导致中焦脾胃运化功能失调，气血化源无力，气虚血少无以涵养心神，加之痰火内生可发为惊悸。《丹溪心法·惊悸怔忡》中所述：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动，属虚，时作时止，痰因火动。”
1.2病机
心悸的病机包括两方面，一者为气血阴阳亏虚，心失所养，二者为邪扰心神，心神不宁，其病位在心，与肝、脾、肺、肾四脏密切相关，大恐伤肾、大怒伤肝、忧思伤脾或肺气虚衰均可导致心悸的发生。心悸主要分为虚实两端。其一，虚者为气、血、阴、阳亏虚，致使心失所养而引发心悸。《类证治裁》指出：“心脾气血本虚，而致怔忡惊恐。”故心之气血亏虚是心悸的重要病机之一。或因心阳虚衰不振，阴寒凝滞心脉，血脉瘀滞不通，心神失养，发为惊悸，《千金方·心脏》云：“病苦悸恐不乐，心腹痛难以言，心如寒，恍惚，名曰心虚寒也。”又云：“阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊掣心悸，定心汤主之。”孙思邈据此提出了心阳虚衰病机及其具体治疗方药。或因肾阴不足，不能上制心火，水火失济以致心失濡养，虚火上扰心神而心悸。其二，实者多由痰火扰心、水饮上凌或心血瘀阻致使气血运行不畅发为心悸，如肝失疏泄，气滞血瘀，而致心脉瘀阻发为心悸。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”认为心悸与心脉瘀阻不通有关。或因脾失健运，痰湿内生而上扰于心引发心悸，《丹溪心法·惊悸怔忡》曰：“惊者恐怖之谓，悸者怔忡之谓。心虚而郁痰则耳闻大声，目击异物，遇险临危，触事丧志，心为之忤，使人有惕惕之状，是则为惊。心虚而停水，则胸中渗漉，虚气流动，水既上乘，心火恶之，心不自安，使人有怏怏之状，是则为悸。”明确指出了痰饮能够引发惊悸，并对“痰”“饮”的不同症状加以区分。或因脾虚不能健运和传输津液而水停心下，水饮凌心引发心悸。心悸虽然分为虚实两端，但两者之间也可以相互夹杂或相互转化。实证日久损伤正气也可兼见气、血、阴、阳亏损的症状，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。故本病以虚实错杂多见，且虚实主次、缓急各有不同，临床治疗应该相互兼顾。
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辨证论治
张珍玉教授归纳出治疗心悸应“勿执养心安神，唯务燮理阴阳”的学术观点。张老认为心之阴阳不调为心悸的主要病机，心主血脉而藏神志，心阴心阳相互协调，心脏功能方能维持常度。若心阴和心阳任何一方不足或亢奋，心之阴阳不协调，都会引起心悸或怔忡，所以心阴心阳不足、阴阳不和是引发心悸的主要原因。张老还提出心悸和怔忡是心病必有之症，可由多种疾病引起，若心悸因其他病证所致者，当治其主病，主病愈而心悸怔忡自愈；若由心病所引起的心悸怔忡者，当治心之阴阳，阴阳协调，心悸怔忡即愈。张老据此指出心悸的治疗不在养心安神，而在燮理阴阳，心悸怔忡虽有轻重之分，但均因心之阴阳偏颇所致，心阴偏虚者，则兼有烦躁，且心惊而悸，头目昏晕而胀，或有失眠，体倦乏力，食少便干，舌绛少苔，脉细数而无力。心阳偏衰者，则自觉心吊悬终日惊惕不安，胸闷有恐怖感，且自汗畏寒，困倦无力，饮食纳呆，小便清而大便不爽，舌淡苔薄，脉缓弱。
张老认为心悸的虚证应分别治以补气、养血、滋阴、温阳，以补气血之不足，调阴阳之盛衰，以求气血调和，阴平阳秘，心神得养。《内经》强调人体健康的根本是阴阳调和，《素问·生气通天论》指出：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”《素问·至真要大论》提出：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”实证则应当治以祛痰、化饮、清火、行瘀，使邪去正安，心神得宁。由于心中悸动不安、不能入寐为心悸的主要临床特点，故可配合安神之品，但应该注意辨证论治，灵活变通。
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病案举隅
3.1医案一
男，16岁，初诊日期：年3月26日。自觉心悸不安、胸闷、头晕、烦躁10余天，心电图正常，血压正常，经多方服药均无效而就诊于张老。
刻诊：心悸不安，有声音时易心悸，即便突然的脚步声或关门声，都能引起心跳不安，且时有失眠，烦躁，伴有耳鸣腰酸，头昏不清，记忆力减退，口干，饮食、大便均正常，小便时黄，舌红少苔，脉沉数而弱。
辨证:为劳心过度，心阴亏虚。
处方：人参10g，郁金6g，生龙骨12g，生地黄9g，阿胶6g，麦冬6g，党参12g，生姜6g，大枣6枚，水煎2次，混合分2次服，6剂。再诊时自觉头目清爽，心悸偶尔发作，脉已无数象但弱，以原方再加黄芪15g，继服6剂，症状消失。
分析：患者心悸，且伴有头晕、烦躁、失眠、头晕、腰膝酸软、口干、舌红少苔等症状，张老辨析该病属劳心过度、心阴亏虚，治以益气滋阴、补血养心。张老指出治疗本证不在养心安神，而在于调整心之阴阳偏颇，使其阴阳顺接协调则心悸怔忡可除。张仲景之炙甘草汤虽为伤寒而设，但治疗杂病之心动悸、脉结代确有良效，且能够益气滋阴、通阳复脉。
从药物组成上看，阴药与阳药相互配伍，从而达到调整其阴阳偏颇而续顺接，其中阴药有生地黄、阿胶、麦冬，阳药有桂枝、生姜、清酒。本证患者伴有头晕、烦躁失眠、腰膝酸软、舌红少苔等阴虚症状，故去清酒、桂枝、麻子仁，加行气解郁、凉血破瘀之郁金，以防阴药腻滞，且有入心行瘀之功，生龙骨镇阴虚之浮阳，生地黄滋阴养血，阿胶、麦冬滋心阴、养心血、充血脉。诸药合用，滋而不腻，温而不燥，使气血充足，阴阳调和，则心悸可平，诸症消失。
3.2医案二
女，33岁，初诊日期：年8月22日，心悸胸闷2月有余，近日自觉加重，遂来就诊。经医院检查无器质性病变，心电图正常，血压正常，平日家中琐事较多，时常心悸不宁，胸闷气短，动则尤甚，恶闻声响，面色苍白，畏寒，手足发凉，体倦神疲眠差，头昏沉，食少纳呆，月经规律，二便均正常，其舌淡红苔薄白，脉沉弱无力。
辨证：为心阳虚衰，温养心神无力所致心悸。
处方：桂枝9g，当归9g，炒白芍9g，木香6g，人参10g，黄芪10g，生龙骨12g，炙远志6g，夜交藤12g，砂仁6g，甘草3g，生姜8g，大枣6枚，水煎服，早晚分两次饭后温服。
10剂之后心悸、胸闷等症状好转，效不更方，守方续进，20剂之后形寒肢冷、纳眠差、头晕症状消失，时而心悸。后又随证加减，调方4次，症状缓解，嘱其可停药观察，未再复诊。
分析：患者心悸胸闷2月有余，张老依其脉症，辨为心悸心阳虚衰证，治以益气温阳，补血养心，方用炙甘草汤加减。炙甘草汤为阴药与阳药相互配伍，故应在原方的基础上去生地黄、阿胶、麦冬等滋阴药，并加重桂枝、生姜等温阳药的用量以补其心阳，从而达到调整心之阴阳平衡的效果。除此之外方中还用人参、黄芪温振心阳，当归、白芍补血养血以滋心血之不足，木香、砂仁调理脾胃之气使气血化生有源；生龙骨、炙远志、夜交藤养心安神定悸。纵观全方，滋而不腻，温而不燥，使心阳得以温养，气血充足，阴阳调和，则心悸胸闷诸症皆消。
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