诊断现场
赵某，男，64岁。初诊日期：年3月30日。心悸1年余。
年1月，某日因兴奋饱食后突然发生胸闷胀窒息感，胸中隐痛，心悸恐惧感，后昏迷达4小时，医院以冠心病、高血压收住院，经抢救苏醒，病情尚稳定。但心悸胸闷，头昏时晕眩、呕逆，全身软弱无力等症总不消失，稍多进食即胸闷痛，致长期半卧床，一直不能出院，至今已住院1年又2个月。医院除用降压药、丹参片、普萘洛尔（心得安），胸闷痛甚时含化硝酸甘油片，及对症治疗外，中药则长期以六君子汤、天王补心丹、杞菊地黄丸等交替使用，兼用地奥心血康等成药。因无新的治疗措施，而上症又一直缠身，故转诊于余。
刻诊：心悸时作，惕然动而不安，胸闷时痛，头昏，倦怠，眩晕常作，发时视物不、清，天旋地转，咳吐浓稠痰，口中常泛清涎。形体丰胖，脉迟而无力，乍疏乍密，舌苔黄。心电图：心房纤颤，完全性左束支房室传导阻滞。
辨证论治
老师：这例患者住院1年多而不能出院，一畏再度晕厥发生意外，二因尚有诸多症状缠身，老处于半卧床状态。你们先各自谈谈自己的处理意见。
学生甲：本病为怔忡。怔忡多因于心血亏虚。如《济生方·怔忡论治》云：“夫怔忡者，此心血不足也……真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡。"《丹溪心法·惊悸怔忡》亦云：“怔忡血虚，怔忡无时，血少者多。”故本病当以养血宁心、益气安神为治。可否考虑用归脾汤合安神定志丸加减？
学生乙：本病属西医之冠。病，其怔忡心悸乃由冠心病所致。而冠心病的基本病机是气滞血瘀。其冠状动脉阻塞，血瘀脉络的病理改变为中西医所共同首肯。《素问·痹论》云：“脉痹不已，复感邪，内舍于心。"并云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。"均强调了脉络为瘀血滞阻的基本病机。加之病程已1年多，久病必瘀，故似应着眼于祛瘀活血，兼顾其他。可否采用《素庵医案》之桃仁红花煎加味？瘀又恐愈虚其正，建议用参附汤回阳逐阴，益气扶正，或许可在阳回正复之时，不治怔忡诸症而诸症可失。
老师：大家刚才从不同角度对本案进行了辨治，均不无道理，但思维似有些受病名诊断所囿。其实我们如果先不把怔忡、冠心病这类诊断放在首位考虑，而仍从辨证论治人手，是能很快拨云见日地发现病证症结的。其头晕目眩，心悸筑筑，泛吐清涎，乃痰饮内伏所致；胸闷胸痛，乃浊阴不降，气滞血瘀所生；长期头昏并曾厥，乃清阳不升之象；脉迟细，乍疏乍密，乃心阳虚损之征。证属心阳虚损，痰饮中阻，清阳不升，浊阴不降之怔忡、眩晕证。
治宜温通心阳，散寒蠲饮，升清降浊。苓桂术甘汤合麻辛附子汤加味。
红参12g，麻黄10g，生附子20g（先熬半小时），北细辛15g，泽泻30g，白术15g，茯苓20g，桂枝10g，白芥子12g，甘松12g，枳实10g，半夏20g，生姜12g，安息香3g（冲）。6剂。水煎，每日1剂。
4月7日二诊。药后初时矢气频频，而再服则不再矢气，甚感舒适，怔忡明显减轻，清涎减少。
4月12日三诊。有时尚感心悸。而泛吐清涎全止，头眩消失，可自行漫步庭院，仅稍觉头昏。出院回家。停用抗高血压药以外之所有西药及中成药。隔1个月、半个月由家人前来带药1次，一直以上方加减维持，1年后已能从事家务劳动。
年3月23日自行乘车从数十里外之老家来诊，云一年多来仅偶有欲感，轻微胸闷痛和泛清涎现象，均约10分钟即自行消失，而只要坚持服上方数剂则可控制半个月以上。观其舌底血管青紫，前方加水蛭10g，嘱三五日服用1剂。
年9月7日，因清晨突发偏瘫，昏迷中风死亡。
服上方治疗近8年的时间里，其怔忡一直得以很好的控制，最后也未成为其致死病因。
病名
主症
辨证
治法
选方
怔忡
心悸眩晕
胸闷胸痛
心阳虚损
痰饮中阻
温通心阳
散寒蠲饮
麻黄附子细辛汤
苓桂术汤
思辨解惑
学生甲：本例治验之奇，在于一方贯用始终。在一年多的治疗过程中，初用诸
症顿失，继用巩固疗效，再用防止了复发，说明本方与该证有着某种深层次的全方
位切合。
老师：此因于紧扣了根本病机。本案虽病涉怔忡、胸痹、眩晕和痰饮四证，而仔细研究，前三证均因痰饮而起，故仲景说“心下有支饮，其人苦冒眩"，又曰“膈间有水，眩悸”。《证治汇补·惊悸怔忡》谓：“痰居心位，此惊悸之所以肇端也。"《丹溪手镜》更云：“有停饮者饮水多必心下悸，心火恶水，心不安也。凡治悸者，必先治饮。"而痰饮又因阳虚而生，故只要抓住温阳即可治痰饮。故仲景说：“病痰饮者，当以温药和之。"一俟痰饮得化则诸证自除也。是方以麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤加味而成。麻黄附子细辛汤虽为仲景用治少阴兼表证之方，然其温而兼通，驱阴霾而通脉道，近代将之移用治心阳虚证，确显其力峻而效宏。苓桂术甘汤则为仲景治痰饮之名方，专主饮阻于中，清阳不升之头眩晕。不仅如此，方中还寓有四方：泽泻汤、小半夏加茯苓汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、枳术汤。前两方为仲景对饮邪中阻，症见“苦冒眩"和“眩悸"所出之方；后两方为仲景对阳虚阴凝，积留心下所出之方。因枳术汤兼有健脾行气之功，故患者初服后矢气频频。
通过以上认识，可以清楚地看到，该方以温通心阳、蠲饮除痰为主治，兼有扶正益气、通调气机之功，故能攻能守，治而可防。因而，用于该患任何一个阶段均收良效。
学生乙：这例患者确如以上分析，涉及数种证候，故病情较为复杂。即使单就其心跳这一主症看，亦有怔忡、心悸、惊恐之别，它们在内科学中都是单例的病证，而治疗时似未加以特别区分，这是为什么？
老师：这是因为心悸和怔忡主要是程度上之、别，而惊恐则多为一者之伴见证。如《医学正传·怔忡惊悸健忘证》云：“惊悸者，蓦然而跳跃，惊动而有欲厥之状，有时而作者是也“，”怔忡者，心中惕惕然，动摇而不得安静，无时而作者也。“故程国彭于《医学心悟》中干脆将惊悸恐合并论，明确提出：方书分为三门，似可不必“，为什么呢？他指出，此三者皆发于心，而肝肾因之”，认为“惊虽属肝，然心有主持，则不心惊矣。心惊然后胆怯，乃一定之理……悸为心动，谓之怔忡，心筑筑而跳，摇摇而动也，……恐为肾志，亦多由心虚而得“。可见三证之由皆关乎心，而三怔之治亦重在心。分之，仅究其病怔侧重；合之，乃总揽其病因病机。病证侧重仅需兼顾，而针对病机则为治病之本也。
学生丙：本患系冠心病完全性房室传导阻滞和持久性心房颤动，属器质性病变，而人们常谓中医长于治疗功能性疾患，弦外之音是治器质性疾病则不行。本患器质疾患不可谓不重，而疗效又不可谓不佳，系偶然获效还是中医亦长于治器质性病变？
老师：器质性病变未有不以功能病变为表现的，然任何治疗又都是矫正、恢复或固护其功能。除外科外，可以说任何药物治疗都绝不是对脏器之器质病变作形态的改变。故若仅从疾病之一种粗型分类言，分器质性疾病和功能性疾病是可以的。然从治疗学论之，则断无旨在改变“器质"从而祛其病变之治法。而一经将疾病治疗还原至这种本来面目时，中医对所谓器质性疾病一样具有确切的良效，也就成了不争的事实。
(作者为四川乐山名中医）
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