刘渡舟：“中医学之谓脱，系指病情突变，垂危于顷刻，阴阳几欲相离的重症。前人论说有阴脱，阳脱之别，责其元阴元阳虚惫而致，唯张锡纯从肝虚立论，颇独出心裁。”
//张寿甫的《医学衷中参西录》医家尽知，他与曹颖甫是同一时代的人，这一时代的人已经有了西方医学的认识，所以在“中西结合”方面有了一些探索实践，但他们清楚的知道中医的优势与长处，如果中医是落后的、淘汰的，那自然也就不用“衷中参西”了。
//下面是张氏自拟的从肝虚论脱证的几首方剂，我们来从中一窥方剂背后的究竟。
//双引号及医案是原书原文，并附刘渡舟先生的按注，双斜线是我的按注。
参赭镇气汤：人参三钱，代赭石六钱，生龙骨六钱，生牡蛎六钱，白芍四钱，苏子二钱，芡实五钱，山药五钱，山萸肉六钱。“主阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势，亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降作满闷。”
一妇人，年三十余，劳心之后兼以伤心，忽喘逆大作，迫促异常。其翁知医，以补敛元气之药治之，胸中窒碍不能容受。更他医以为外感，投以小青龙汤喘益甚。延愚诊视，其脉浮而微数，按之即无，知为阴阳两虚之证。盖阳虚则元气不能自摄，阴虚而肝肾又不能纳气，故作喘也。为制此汤，病人服药后，未及复杯曰“吾命休矣”。询之曰“从前呼吸惟在喉间，几欲脱去，今则转落丹田矣”，果一剂病愈强半，又服数剂痊愈。
刘按：从来救脱，或桂附以挽元阳之脱，或大小定风、三甲复脉以挽元阴之脱，或生脉散以挽气阴两虚，有效有不效者，张氏阴阳并理，补气中寓镇摄，滋阴中寓敛纳，从肝主论，实开了救脱的新法程。本案补敛元气反敛邪气，而“胸窒碍不能容受”，以小青龙汤，虚作实治病反剧，阴阳两虚之证，喘逆迫促之甚可知，服参赭镇气汤之后，从呼吸“惟在喉间”，而“转落丹田”，明显由浅表呼吸而转入有根之吸纳吐故，可见其效果之大，洵非虚语。若因吐血过多者而见喘促咳逆，血脱而气亦脱，可用保元寒降汤补敛兼用。
//劳心伤心、喘逆迫促、胸中窒碍，为肝气冲心犯肺。脉浮微数按之即无，揭示此肝气为肝脱之气。肝体阴用阳，阴升阳降，有疏有泄，此无根之脉为肝阴虚而阳欲脱，治宜补养气阴、潜阳固脱。
//代赭、龙牡、苏子是潜阳镇脱；人参、芡实、山药、白芍补脾、肺、肝、肾之气阴，伍山萸肉固敛封藏之。
//张氏善用山茱萸、代赭石，这使后人对这类药的普及使用和发挥给予了理论与临床的强力支持。代赭石以苦凉重镇之性降肺以抑肝，能凉血，又因其为铁矿氧化物，能生血。中医就是这样的，象性思维，比如提到春天，就要想到肝、木、风、生、东方、眼、怒、木曰曲折、疏泄等，提到红色，就要想到入心、生血、夏、心、火、南方、喉、舌、喜、火曰炎上等，这是一种象的关联思维。
保元寒降汤：党参二钱，生赭石八钱，白芍四钱，山药一两，生地黄六钱，三七粉二钱（冲服），知母六钱，炒牛蒡子四钱。“主吐血过多，气分虚甚，喘促咳逆，血脱而气亦将脱，其脉上盛下虚，上焦兼烦热者。”
呕血一叟，年六十四，素有劳疾，因劳嗽太甚，呕血数碗。其脉摇摇无根，或一动一止，或两三动一止。此气血虚极，将脱之候也。诊脉时见其所嗽吐者，痰血相杂。询其从前呕吐之时心中发热。为制此汤，一剂而血止，又服数剂脉亦调勺。
//此结代无根脉，肝脱之气犯肺冲心、劫阴动血，询病史知其心肺有伏热。
//代赭潜阳镇脱；党参、白芍、山药补诸脏气阴；生地、三七清热凉血、活血止血；知母、炒牛蒡清透郁热。山茱萸酸敛不利于清透伏热，故而未用。
来复汤：党参四钱，生龙骨一两，生牡蛎一两，生白芍六钱，炙草二钱，山萸肉二两。“寒温外感诸证，大病愈后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓；或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱，或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息。”
刘按：张氏认为“萸肉救脱之功，较参、术、芪更胜。盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身阴阳气血将散者，皆能敛之。故救脱之药，当以萸肉为第一”辅以芍药补肝，佐龙牡敛之，则能固摄元气而止汗，使气无外脱之虑。
一人，年二十余，于孟冬得伤寒证，调治十余日，表里皆解。忽遍身发热，顿饭顷，汗出淋漓，热顿解，须臾又热无汗。若是两昼夜，势近垂危，仓促延愚诊治。及至，见汗出浑身如洗，目上窜不露黑睛，左脉微细模糊，按之即无，此肝胆虚极，而元气欲脱也。盖肝胆虚者，其病象为寒热往来，此证之忽热忽汗，亦即寒热往来之意。急用萸肉二两煎服，热与汗均愈其半，遂为拟此方，服两剂而病若失。
刘按：由于张氏认为“凡人元气之脱，皆脱在肝”，所以力主酸敛之品以救欲脱之候。萸肉酸涩微温，能补益肝肾，故推为固脱之首，继则于酸敛之中，善用龙骨、牡蛎以固敛，谓龙牡“但敛正气，而不敛邪气”，两相配伍，萸肉之收，得龙牡之涩，元气即可因而不散。
//又是无根脉，汗出淋漓，忽热忽汗，正邪交争，肝脉在左，肝窍在目，故而治从厥阴，证属肝阴虚极，肝阳欲脱，治宜敛阴潜阳。白芍、山萸皆为肝经要药，伍龙牡收敛欲脱之阴阳，加参草补气复脉。
//本案不用四逆辈，是其身热、手足不逆冷非阳虚浮越，故知亦不能用黄芪。
既济汤：茯苓三钱，乌附子一钱，生龙骨六钱，生牡蛎六钱，熟地一两，白芍三钱，山药六钱，萸肉一两。“治大病后阴阳不相维系。阳欲上脱，或喘逆，或自汗，或目睛上窜，或心中摇摇如悬旌；阴欲下脱，或失精，或小便不禁，或大便滑泻。一切阴阳两虚，上热下凉之证。”
刘按：以山药、熟地峻补真阴；萸肉补肝救脱；龙牡茯苓，潜阳下热；少用附子引上越之阳下归其宅，以期阴阳固结，水火互济，而救上脱下脱之厄，实发展了仲景肾气丸法。
一人，年二十余，禀资素羸弱，又取耽烟色，于秋初患疟，两旬始愈。一日大便滑泄数次，头面汗出如洗，精神颓愦，昏昏似睡，其脉上盛下虚，两寸摇摇，两尺欲无，数至七至。延医二人皆无疏方。愚后至为拟此汤，一剂而醒，又服两剂遂复初。
刘按：大病之后阴阳不相维系，阳欲上脱，或喘逆，或自汗，精神颓愦，昏昏欲睡；阴欲下脱，或失精，或小便不禁，或大便滑泄，此证危在旦夕，而张氏从肝阴阳两虚立论，以既济汤，其效甚好。
//此阴虚而脱，阳虚而浮越，以茯苓、附子扶阳潜阳，伍龙牡潜敛固脱，以熟地、白芍、山药补阴敛阳，伍萸肉酸涩固脱。
//此案难点在于分辨病本在阳虚还是阴虚，若是虚阳欲脱，则不宜大剂量滋阴药配伍，如茯苓四逆汤，其中人参只是微佐，大白话说阳气都没有了，滋阴无益且害阳。很明显，本案是阴已竭、阳欲脱，阴竭为本，阳脱为标，故重用熟地，微佐附子。但是问题来了，临床中如何分辨呢？我就不纸上谈兵了，大家思考，张氏绝对是属于“离经叛道”者，而且是“离经界”的一等高手。
//小结：从中可以体会，肝阳脱证的一些证据，以及肝脱证与阴阳脱证的不同之处。肝脱以肝为特征，肝主疏泄，主一身之气机，如冲心、犯肺之喘促、胸闷、吐衄，自逆本经之胸胁胀满、呕逆飧泄、小便不禁；肝主情志之伤心忧愁内伤虚劳；肝开窍于目之目睛上窜、直视失溲；肝色为苍之面色苍青；肝脉在左之左脉微细模糊按之即无；肝性动摇发陈之脉结动摇、大汗淋漓、忽热忽汗、往来寒热；肝肾同源之肾不纳气等等。
徐小杰，号乡野郎中，古中医修行者。
两年山中认药，三年理论践行，五年始入门，十年磨一剑。
徐小杰
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