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《血证论》思想浅析
汇报人：赵文君
时间：-6-27
主持人：程志强
主讲人及记录者：赵文君
参与人员：杨嘉欣、郭延彤、黄婷、袁淳晟、徐楠、邵文博、郝北辰、孙小梅、王佳聪、王玉坤、周琼、周若竹、何亚琳、阿丽·赛力克
唐容川简介
《血证论》为清·唐容川(—)所著，成书于年，因其父患吐血、下血症，参照各书施治无效，名医也无良法，遂着意探索血证诊治。曾遍览方书，深得《内经》、《伤寒论》之旨，在此基础上研讨组合方药，“用治血证，十愈七八”，著成“理足方效”的《血证论》一书，使中医在血证的理论及研究上得到了充实。《血证论》是我国第一部有关血证治疗的专著。该书对血证的分类条理清晰，理论认识独到，所列方药简洁实用，具有极高临床实用价值。《血证论》提出的治血四法，即“止血、消瘀、宁血、补血”，内涵极其丰富，被后世医家遵奉为“通治血证的大纲”。
治血四法——止血
以吐血为例，正常人之气血，畅行脉络，冲达肌肤，流通无滞，是寻其经道。若不循其常，溢于胃肠之间，随气上逆，于是吐出。对于止血方面可以分为对症止血与辨证止血。对于出血之症，实证者十居六七，虚寒者十中一二。对于虚症，他又分为脱证和寒证：对于出血比较严重，病情危急的病人，唐宗海大量使用止血药来止血，常用的止血药有十灰散、扬尘水、生地、白茅根等收敛止血、凉血止血的药物。体现了“急则治其标”的思想。
对于一般出血性疾病，唐宗海首推“其法独取阳明”。其认为“阳明之气，下行为顺，所以逆上者，以其气实故也”。如初吐之时，邪气最盛，况血入胃中，其血积在胃，所以归类为实证。唐宗海首推张仲景泻心汤，认为此方有釜底抽薪之义，能降气止逆，再随症加减。唐宗海对方中大黄评价很高，认为大黄推陈出新，能损阴和阳，使上逆气机迅速下降，无闭门留寇之后患，最为良药。大黄止血，早见于仲景《金匮要略》泻心汤证，此方实即大黄黄连黄芩泻心汤，治疗热邪内炽，迫血妄行之吐血衄血，方中主药即是大黄，不仅可用于吐衄，咯血、便血、尿血、妇女崩漏，只要是实热出血，大黄皆有殊功，且大黄止血而不留瘀，故唐容川《血证论》称之为“圣药”。又善用“十灰散”，义取“红见黑即止”之意，此方之妙全在大黄降气以降血。
脱症他认为是失血过多导致的，如外伤出血者，宜独参汤以救护其气，气不脱则血不奔矣;寒证者认为失血太多，阳气耗散，阳不摄阴，不能温煦机体而出现寒证的表现，宜甘草干姜汤主之——温运脾阳，脾阳得运，则气血可以化生。若以上诸方未能止血，应考虑瘀血不行，导致血不止，血府逐瘀主之。这个时候就需要我们运用下面要讲的消瘀法来治疗。总而论之，血之为物，热则行，冷则凝，见黑则止，遇寒亦止。唐宗海曰“存得一分血，便保得一分命”，故以止血为第一法。
治血四法——消瘀
久病必虚，久病必瘀，血已止，经脉中已动之血溢出脉外，此为瘀血。他认为止血后体内必有淤血。失血过多则血虚，血能载气，血虚必致气虚，气虚则血滞，脉络瘀阻。瘀血不去，新血不生，旧血亦不能自去也。唐宗海将消瘀作为治血第二法，先于宁血和补虚，是因为血瘀体内，如果不先消瘀而用了宁血补虚，无异于闭门留寇。此外消瘀和生新紧密联系，瘀血一去，再用宁血和补虚，就会受到事半功倍的效果。瘀血一去，气血运行正常，即使不用补虚药物，新血也会源源不断得到化生。临床中常用当归补血汤，八珍汤加桃仁、红花、牡丹皮、枳壳、香附以补泻兼施，祛瘀而不伤正，以气血双补，活血祛瘀，意气行则血行。唐宗海又根据三焦辨证，从上、中、下三焦的角度，对症治疗。如血瘀上焦，症见胸、背、肩疼痛、麻木等，宜用血府逐瘀汤或人参泻肺汤，使上焦瘀血一并廓除。血瘀中焦，腹中胀满，腰胁着痛，而带脉环腰一周，下连血室，带脉在中焦脾之部分，即从脾治，观察张仲景肾着汤，可知治脾即是治带，宜用甲己化土汤加桃仁、当归、姜黄主之。下焦瘀血多以妇科疾病常见，而下焦之瘀多属阴凝，以温药治为宜，方以少腹逐瘀汤加吴茱萸、干姜等。综其上，凡瘀证所见者，虽见气虚、脾虚均应消瘀为先，再予益气、行气，方能祛瘀生新。
治血四法——宁血
唐宗海认为，冲气逆乱是引起出血的根本原因，出血已止，瘀血已消，其血复潮动而出者，为血不安其经常故也。须用凝血之法，使血得安乃愈，故以宁血为第三法。气属于阳，血属于阴。气为血之帅，血为气之母。气能生血，气能行血，气能摄血，血能载气。二者相互依存，相互制约，相互为用。因此，唐宗海在使用宁血法时特别重视各种动血的原因，针对不同情况分别予以施治，达到宁冲（也就是宁血）的目的。如外感风寒以致吐血者，血止后出现营卫不和，以香苏饮加柴胡、黄芩、当归、白芍药、牡丹皮、阿胶治之;胃经遗热，气燥血伤而动血者，以犀角地黄汤合白虎汤治之;肺经燥气，失其津润之制节者，以清燥救肺汤治之;因肝经风火，血不能静者，以逍遥散和之;冲气上逆，气逆血升者，法张仲景治血以治冲为要，麦门冬汤主之。由上可见，预防出血、瘀血，宁血至关重要。
治血四法——补血
唐宗海认为，止血、消瘀、宁血三法虽可制止出血，但如果对失血所造成的虚损不及时补益，可引起一系列变证。《血证论》指出:“邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣。”出血过多，必致血虚，血虚属虚证范畴。阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。
可以看出，此处唐容川所指补虚主要指补血，并明确指出此补虚之法并非仅适用于吐血证，而是通治血证之大法，因而是统论补血之法。血虚宜补血，这是治疗血证的基本原则，然而唐容川认为“补法不一”，应根据五脏的生理、病理的不同，顺应五脏的生理特性，调和五脏的阴阳气血、辨证施治、选方用药，方能真正体现“补虚为收功之法”。
1、先补肺胃
唐容川说：“肺为华盖，内主制节；肺虚则津液枯竭，喘、咳、痿、燥诸证作焉。因其制节不得下行，故气上而血亦上，未有吐血而不伤肺气者也。”初吐必治肺，已止，尤先要补肺。他强调了滋补肺阴的重要性，认为此法“为失血必有之证治也”。
方用辛字润肺膏（羊肺、杏仁、柿霜、真酥、真粉、白蜜），平时可用生脉散代茶，若加阿胶、麦冬，尤能补肺脏。唐容川指出，亦有针对形寒饮冷伤肺的温补肺阳之法，方如保元汤或六君子汤加炮姜、五味之类，但“失血之人，多是阴虚，若执甘温除大热之说，妄投此等药料，鲜不致误”。
2、辨证补心
心为君火，主生血。心肾相交，水火既济，则心得所养，心神得安；脾胃强盛，水谷精微充盛，则心血充盈。唐容川根据心的不同病理，辨证拟定了相应的补虚治法和方药。其一，因血证导致血虚火旺属心肾水火不济者，当“用天王补心丹，启肾之水上交心火，火不上炎，则心得所养。……以此补水宁心”。其二，“但由本脏之血虚火旺者，则但用养血清心之药而已，朱砂安神丸，泻心火补心血，并安心神”。其三，“若心阳不收，汗出，惊悸，以及心火不下交于肾，而为梦遗，溺赤等症者，随用上方，再加龙骨、牡蛎、枣仁、莲心、浮小麦，以敛戢之”。以上“为心经血虚火旺之大法”。其四，“心经火虚，不能生血，瘦削惊悸，六脉细弱，宜用人参养荣汤，补脾胃以补心”。唐容川在论述治疗心经的一般证治规律时，也提醒医者重视特殊，详细辨证。指出“然女子血崩及产后亡血过多，故以温补为主，因其血下泻，属于脱证故也。至于吐血，乃血脉奋兴，上干阳分，是为逆证宜温补者最少；然亦有阳并不统阴，暴脱大吐，阴亡而阳亦随亡者，温补又为要法。……医者辨证不可不详，而用药不可执一也”。
3、补脾为主
脾为后天之本，气血生化之源，五脏皆受气于脾。脾主统血，运行上下，充周四体，故脾脏强健，则化源充盛，血不得溢。唐容川指出：“故凡补剂，无不以补脾为主。”他强调归脾汤为“以气统血之总方”，主治“思虑伤脾，不能摄血，健忘，怔忡，惊悸，盗汗，嗜卧，少食，大便不调等证”，可随证加减，但“独于熟地不可加入，以碍其统摄运行之用”。指出阴柔滋腻之品不宜用于脾气虚之证候。唐容川认为，前人有许多补脾气、健中阳的方剂，如补中益气汤、六君子汤、小建中汤等，均需根据血证的具体情况，“今即不能恪守，但得其意，……可以变化神奇，用收广效”。
4、补肝为要
要唐容川指出：“肝为藏血之脏，血所以运行周身者，赖冲、任、带三脉管领之，……肝则同主血海，冲、任、带三脉，又肝所属，故补血者，总以补肝为要。”他特别针对世人“肝无补法”之说，指出“且世上虚痨，多是肝虚，此理自东垣《脾胃论》后，少有知者”。因此，提出多种补肝之法和方药。其一，“肝血虚，则虚烦，不眠，骨蒸，梦遗，宜四物汤加枣仁、知母、茯苓、柴胡。
5、补肾宜早
肾为水脏，上济君火则水火既济，上交肺金，则水天一气，自无血证之患。唐容川说：“设水阴之气虚，而火热之气亢，喘咳熏灼，痰血痨瘵均作矣。凡人后天之病，久则及于先天，寇深矣！若之何，凡治虚者，不可不早也。”治肾主要分为补肾阴和补肾阳两大治法。然唐容川在常规的补肾阳、益肾阴方药上，也有自已独到的见解。对肾阴虚者，他也以地黄汤为主方加减，“无痰气者，只须专注滋肾，左归饮多服为佳；……如阴虚火旺，……用丹溪大补阴丸，滋阴潜阳；……较地黄汤更优”。对于肾阳虚，“用肾气丸，从阴化阳，补火济水以治之，……如不须化水，但须补阳，则用黄氏天魂汤，……虽不及附子汤力量之厚，较附子汤尤纯和。血家忌刚燥，间有补元阳者，亦此等为佳”（黄氏天魂汤由甘草、桂枝、茯苓、干姜、人参、附子组成）。
讨论
徐楠：刚才讲的治血四法是依次有先后顺序的吗？
答：是的，他是按照疾病的发展顺序，从一开始有出血的症状，一直到最后止住血后的善后工作，是有一个先后的治法顺序。
徐楠：那他是怎么判断疾病是到哪一步了呢？
答：首先病人先有了出血的表现，所以肯定先用止血的方法；而消瘀法唐容川认为出血后体内肯定会有瘀血，所以在病人完全止住血后开始采用消瘀的方法；对于宁血是针对反复出血的病人，他认为病人冲气逆乱是反复出血的根本原因，所以采用宁血的方法；前三个方法都可以理解为是止血的方法，而补血是对于出血后的病人他认为如果不及时补虚的话会产生一些变证，所以补血相当于是一个调理善后的工作。
黄婷：刚刚徐楠问的那个问题我认为第一个方法止血急则治其标，没有什么意义，我认为消瘀、宁血应该没有特别清的界限，你刚也说宁血就是治疗患者有反复出血，而如果他有反复出血为什么不从止血第一步开始呢？所以我感觉还是按照辨证来看。有一个小问题是刚才讲到扬尘水，我去搜了一下没搜到是什么东西，可以请师妹讲一下吗？
答：抱歉师姐，我当时也查了一下，但是也没有搞清楚扬尘水是什么。
郭延彤：我看到有讲到他重用大黄，那他是生用更多还是炒炭更多？
答：唐容川他推崇仲景的泻心汤，所以我推断他是生用更多一些。
郭延彤：那十灰散里面不也有大黄吗？
答：十灰散他是用来治疗出血十分迅速，或者说病情十分危急的情况，急则治其标。如果是一般性出血的话还是推崇泻心汤类，所以这个时候生大黄用的多。
孙小梅：前面说到“血见黑则止”，是说他喜欢用一些黑色的药吗？
答：是的，他认为黑色的药物可以达到治血的目的，比如他常喜欢用十灰散来治疗急性出血。
邵文博：在讲到补血的部分我看到有一句说“独于熟地不可加入”，我觉得既然是补血的方法，那么熟地应该是对于补血很强的药吧。我认为是可以使用熟地再配上一些行气的药物。
答：因为在脏腑辨证中如果归属于补脾为主，刚才也讲到血虚会导致气虚，如果使用熟地这种滋腻之品的话，唐容川认为会影响脾的运化功能。而对于是不是可以在使用熟地的基础上再配伍一些行气的药物确实值得引发我们的思考。
周若竹：所以他使用补血的阶段是没有什么变病的阶段吗？然后看它是什么证型来决定如何补血的策略吗？
答：是的，唐容川是对于血止住之后进行脏腑辨证来补血，目的是防止产生变证。
袁淳晟：我想确认一下今天讲的这五个方法（补血篇）是针对出血的症状来辨证论治的吗？
答：不是，唐容川是针对止住血后的一个治疗。唐容川认为出血后体内会有一定的虚损，相当于是对机体的一个善后工作。
袁淳晟：还有一个问题，补肾宜早为什么放在最后讲，如果补肾宜早的话不应该放在最前面吗？感觉对于“早”来讲有点违和。
答：是因为唐容川对于补血是针对于脏腑辨证，通过辨证来判断是归属于哪个脏腑的血虚。如果辨部位是属于肾的血虚的话，则采用“补肾宜早”的策略，PPT上所列举的五个方面没有先后顺序。
何亚琳：刚才讲到治血四法让我联想到了方约之的治崩漏三法，感觉有异曲同工之处，不知道在学术方面有没有一个继承，可以后续再查一查资料。
孙适然：在补血篇先补肺胃那里提到”肺虚则津液枯竭，喘、咳、痿、燥诸证作焉。因其制节不得下行，故气上而血亦上，未有吐血而不伤肺气者也。”前面讲到其实是有肺虚的时候会导致吐血的出现。而后面又讲到吐血会损伤肺气，所以伤肺气和吐血之间的关系是什么呢？
答：我对这句话的理解是按照疾病发展的顺序来讲，病人先有了吐血的表现，吐血会损伤肺气，继而引起肺虚，出现“津液枯竭，喘、咳、痿、燥”这些症状。但是对于吐血之前有没有肺气虚的本虚这个问题，我还没有深入了解过，下去再查一查资料完善一下知识。
王玉坤：之前有讲到对于血瘀的患者就算有气虚、脾虚也要先祛瘀再补益，但如果本身是气虚导致的血瘀，先祛瘀再补虚的话会不会导致机体更虚呢？或者说祛瘀和补虚的话可以同时进行吗？
答：拿血瘀中焦举例，唐容川认为如果先进行补益的话中焦的气血会没有办法正常运行，他强调“瘀血不去，新血不生，旧血亦不能自去也”。通过这句话我对祛瘀的理解是唐容川指的血瘀是比较片面的，它指的是出血导致的瘀血，他和广义的瘀血是有区别的。所以对于这种出血导致的瘀血他认为先祛瘀会比直接补益效果要事半功倍。而师姐提到的瘀血我认为是广义的瘀血，治疗方法上还是有一定的区别。
专家介绍
天行健赞赏别人是一种美德！
