桂枝茯苓丸合四味健步汤治水肿案
于某，女，63岁。年3月10日初诊。患者体形瘦弱，双下肢水肿两年有余。西医诊断不明确，中医曾用清热、滋阴、益肾等法治疗，均无效果。来诊时，水肿，肤色白皙，畏风怕冷，小便常规潜血+++，苔白，脉弱。余告之，此阳虚也，他医以凉药治疗大谬！遂投金匮肾气汤加味治疗10天，孰料患者药后，浑身燥热，头晕，失眠，难以忍受。药不对证，复改补气健脾之六君子汤治疗月余，患者一切依旧。面对患者羞愧之至！踌躇中求教黄师。师曰：桂枝茯苓丸合四味健步汤治之。处方：肉桂10g，茯苓30g，丹皮10g，桃仁10g，白芍15g，赤芍20g，牛膝20g，石斛15g，丹参20g。上方服用一个月后，患者诉感觉良好，水肿轻。再服半个月后化验，尿常规正常。余颇惊讶！后患者因劳累前证又发，用前方加味再服一个月，复诊水肿无，尿常规皆为阴性，至今半年无复发。临证心得：此患者久治乏效，几经曲折，究其故乃不明患者之体质也！患者体形瘦弱，皮肤白皙，怕冷畏风，脉弱，显然桂枝体质。后见患者舌质黯，下肢粗糙，此为瘀血之象，故用桂枝茯苓丸。四味健步汤强壮下肢，改善局部血液循环，亦为中的之方，收效自是必然。黄师在《药证与经方》一书中提到：英国人实验研究，桂枝茯苓丸能明显改善肾脏功能和病理所见。另据山西中医研究所报道：活血化瘀具有抗变态反应作用，从而减轻肾脏的变态反应性炎症、肾小球毛细血管通透性。当然运用时必须要有方证。余失败之病例，经黄师指点方柳暗花明，教训深刻，耐人寻味!相关阅读：黄煌四味健步汤此方乃南京中医药大学黄煌教授之方，临床上不仅可以用于糖尿病足，也可以用于其它腿痛，尤其是瘀血症引起的下肢疼痛疗效更佳。该方是由石斛、赤芍、牛膝、丹参各30克组成主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管为主。许多糖尿病的并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。本方中的这些药物，大多是古代用于治疗腰腿痛或步履乏力的药物。芍药是经方芍药甘草汤的主要药物，《伤寒论》用芍药甘草汤来治疗“脚挛急”，说药后“其脚即伸”。有趣的是，《朱氏集验方》将此方治疗不能走路，改方名“去杖汤”。《神农本草经》也说芍药“除血痹”，血痹，都是有疼痛。怀牛膝，《神农本草经》说得更清楚，说“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸”唐宋方中多用来治疗腰膝酸软。还有石斛，古代多用来治疗脚弱腰痛的病症。比如《外台秘要》记载的生石斛酒，用生石斛三斤，牛膝一斤，杜仲八两，丹参八两，生地黄三升，泡酒，用干治疗风痹脚弱，腰胯疼冷。《辨证录》有一方，名石斛玄参汤，用石斛一两，玄参二钱，水煎服，治疗胃火上冲，心中烦闷，怔忡惊悸，久则成痿，两足无力，不能步履。现在看来，这些脚弱腰痛的病症，大多是糖尿病引起的，也有的是静脉血栓之类的疾病。经过一段时间临床验证，发现此方效果很好，主要表现为下肢疼痛、麻木、抽筋、浮肿等症状的缓解，有些患者居高不下的血压也能有所下降，有些患者多年困扰的便秘也能解决。方中的芍药，有赤、白芍药两种，习惯认为，白芍以养血柔肝为主，用于肌肉痉挛性疾病为主。赤芍以活血化淤为主，用于舌质暗紫，或血液粘稠者较多。我临床往往赤芍、白芍一起用，用量根据病情调整。如果疼痛剧烈者，大便干结者，芍药的总量可以达到克。牛膝，有川牛膝、怀牛膝两种饮片，根据习惯，怀牛膝具有补益肝肾的功效，所以，对于腰痛脚弱者，用怀牛膝比较好，量可以用至克。推荐阅读：学好中医医案的必要性
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本文摘自《经方实践得失录》
作者：何运强；整理/刘继芳
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