南山公馆“小白菜”
崔桂清
中医诊断学第一期
每周一期，陪伴中医人成长
前言：关于中医诊断学——问诊之中医第二~六问
上节课讲问诊，中医四诊问诊第一个讲，因为问诊能最准确，最全面，最早的了解病情。
今天学第二~六问。
中医问诊第二问：问汗。
汗的含义：汗本身是阳气蒸化津液、经过玄府，达于体表的一种物质。《素问》：阳加于阴为之汗。汗是津液的一种转化物质。阳气是出汗的动力和关卡。汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气。汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也，盖汗之为物，以阳气为动力，以阴精为材料。
出汗的作用：生理上来说，调和营卫。在病中，汗是一个邪出之路。水肿，开鬼门，洁净腑。开鬼门就是出汗，出汗可以达到消除水肿的目的。尿毒，肾功能异常，不能通过肾排毒，通过体表也能解决排毒。汗出，气机通常。是阴阳气血调达的一种表现。生理性的汗和病理性的汗不同。活动时，吃了辛辣的食物，天气炎热的时候，衣被过厚，情绪激动的时候，出汗属于生理性的。病理性的汗，当汗出而不汗出，不当汗出而汗出。或有局部异常出汗。
问汗的意义：判断病邪的性质；了解机体阴阳的盛衰；邪气是不是有出路，甚至可以预后，如亡阳大汗。阳气亢奋，逼迫津液外泄，出现多汗。阳气不足，卫表不固，则不当出汗时出汗。腠理固密，汗孔闭塞，无汗。腠理疏松，汗孔开启、张开的时候，有汗。阳气不足，蒸化无力也可出现无汗。阴液不足，一般只有一种情况，无汗，少汗。
问汗的方法：一是问有无出汗，如出汗，出汗的时间、部位、多少。如无汗要区分几种情况，一种是表证无汗，属于风寒表证。风、暑、热邪应当有汗。风性开泄，热能够迫津外泄。湿邪可能有汗可能无汗。燥邪，少汗或无汗。里证无汗，一是津血亏虚，二是阳气亏虚。表证有汗，说明属于风邪犯表或者风热表证。里证有汗，多是里热证。里虚证，反而有汗，一种阳气亏虚，卫表不固；一种阴虚内热，蒸化津液外泄。需要注意的是，表证的病人必须要问汗。可以帮助辨别邪气的性质。可以测预后。表寒证者如果出了汗，病情就会好转。表寒证没有出汗，怕冷，发热。开处方要用发表的即发汗的药。特殊的汗出：自汗，醒时出汗，活动尤甚，原因是气虚和阳虚，阳气亏虚，卫表不固，动者气耗，出汗加重。盗汗，睡的时候出汗，醒则汗止，多阴虚内热，或实热证。睡觉时，卫阳又入里。内热增加导致汗出。醒来，卫气到表。汗则止。绝汗（脱汗），病情严重，突然大汗不止。属于阴阳离厥，一种冷汗淋漓如水，出汗皮肤是凉的即冷汗，属于亡阳汗出，阳气亡脱，津液外泄。如果汗热而黏如油，亡阴之汗。战汗。病情沉重，先恶寒战栗而后汗出。属于邪气伏藏于内，正气奋起抗邪。战栗是动员聚集阳气抗邪的表现。如出汗后，神志清楚，烧退，脉搏非洪数，邪去，好现象。冷汗。一般阳气不足。热汗。一般热证。还有一种黄汗。
局部汗出，头部出汗。常见的是湿热向上蒸腾。也有元气将脱，虚阳上越的。还有吃辛辣或饮酒后头上出大汗。半身汗。汗出的那一边是正常的。不出汗的往往是病变的位置所在，经络阻滞，气血不畅等。常见的痿病，中风，半身不遂。手足心出汗。阴虚内热，郁热所致或阳明燥热所致。心胸汗，容易出汗的地方，一个背部，一个腋窝，一个剑突。都是阳气旺盛之地。可能是正常现象，也可能是心脾两虚的病人。阴汗。下焦湿热郁蒸，湿热下注所致。
中医辨证的问汗情况一般不是主诉。辨汗往往都有前提。
中医---诊断学中医问诊第三问：问疼痛。
人人疼痛过，但怎么描述？无法描述。常见的主诉。问疼痛的部位，性质，时间。冷痛热痛胀痛刺痛。疼痛的条件，喜按否，休作的条件。疼痛的性质。因实致痛，邪气停留在体内影响气血的运行，痛则不通，通则不痛。新起的疼痛，持续性的痛，拒按。另一种是阴虚致痛。阳气亏虚，精血不足，不荣则痛。痛的久，痛的轻。连绵和时痛时止。喜按。全身情况差。补虚止痛。胀痛，胸胁脘腹常见。是气滞。头部眼睛的胀痛多半气血上壅，肝阳、肝火上亢或痰饮水湿。
刺痛：多半是淤血阻滞。
冷痛：有痛和寒冷的感觉。阳虚，要么寒湿，寒邪凝滞。灼痛，烫伤，生疮。常阴虚火旺导致。
重痛：身体有酸重的状态，多半是湿阻气机，湿邪阻困。阳气不运。头部重痛，常见的是肝阳上亢，气血上壅。
酸痛：有酸的感觉。多半属于湿邪阻滞了经络、肌肉。也有认为是肾虚，骨髓失养所致。
绞痛：有形的实邪阻痹了气机。常见是寒邪导致，寒凝气滞所致。心绞痛即中医的真心痛。
结石痛：空痛。
隐痛：痛的不明显，程度轻。多半是虚证。
走窜痛，牵扯痛：如偏痹，即坐骨神经痛。
另还有掣痛。
疼痛的部位：
头痛：中医比较重视，根据头痛的位置来分经论治、分经辨证，前额痛，连到眉棱骨的属于阳明经。阳明循行在头的面部。后头痛为太阳经。少阳行于头的两侧。所以两侧头痛属于少阳经。足厥阴肝经上额交巅。所以，巅顶头痛属于厥阴肝经的病变。外感的风寒署湿燥火可以导致头痛，结核，疟疾会头痛，各种中毒或外伤等等都会头痛。
胸痛：如厥心痛即真心痛，是心肌梗死的那种情况。病情严重的，旦发夕死，夕发旦死。胸痹，一般的冠心病，心绞痛。肺热病，类似现在的急性肺炎。肺痈，胁肋痛，肋间神经痛。肺癌，胸部的外伤等等都可以导致胸痛。
胃脘痛：多半胃病，还有胆囊。要分虚实，确认喜按还是拒按，隐痛还是剧痛。常见的胃疡，胃痿，胃穿孔等等。腹痛，分大腹，小腹，脐周等等。
背痛：大椎以下都是背。背部是足太阳膀胱经所过的部位。中间有脊髓，督脉行于脊内。所以多半是膀胱经，督脉脊髓的部位疼痛，可以根据部位诊察内脏的病变。有时一个腧穴的压痛就对应相关的脏器的异常。
腰痛：腰为肾之府，带脉环绕于腰部。所以腰痛，往往是带脉或经络的组织经常受伤等导致。
四肢痛：主要是经络不通，中医认为四肢，关节疼痛多半是风寒湿邪侵袭所致。中医的痹证，痹是指风寒湿三气杂至合而为痹，其中最关键的是寒。西医翻译去的风湿性关节炎恰恰漏掉了寒，所以治疗不得要领，干脆称之为不死的癌症。另外还有就足跟痛，这是肾虚的表现。周身痛。
疼痛的部位确定病位所在，疼痛的性质确定病变的性质。
问头身胸腹的不适。疼痛这个不适已经单独讲过了，再说说除了疼痛之外的不适。
头晕，头脑眩晕的感觉。一种自身感觉眩晕，一种是看东西感觉在旋转。还有个头昏，一般指神志不清楚的昏。头晕的原因很多，《素问》，诸风掉眩，皆属于肝。肝阳上亢，可以引起头晕目眩。气血不足，大脑失去充养，也可以引起眩晕。痰湿内阻，清阳不升。无痰不作眩。肾虚精亏，髓海失养。外伤淤血阻滞脑络。以上是头晕的原因。
胸闷，多半属于胸阳不展。心肺阳气不足导致。痰饮，热邪，痰热、淤血阻塞在心肺也可以出现胸闷。
心悸，自觉心跳不安。心和心神的病变。分为惊悸和怔忡。惊悸是指受了惊恐以后出现的心跳。怔忡，心跳的剧烈，甚至上至心胸，下至脐腹，悸动不安，多半属于内脏的病变。
胁胀，一般是肝胆的病变引起。常见的肝气郁结造成胸胁胀闷。悬饮（胸腔积水）可以引起胁胀。
脘痞，胃脘痞胀。饮食不慎，脾胃气虚，胃阴不足，饮邪停于胃等等都可以导致。
腹胀，要区分虚实。阶段性的，喜按则多半是虚证。腹胀不减，拒按，一般实证。一般由气滞，食积，燥热等原因造成。
身体沉重，头如裹，身如缠，腰重如带五千钱，阴下湿如牛鼻上汗。多半是水湿泛滥或气虚不运造成。
麻木，皮肤感觉功能减退。常见原因，气血亏虚，风寒入络，经气不利，肝风内动。如指头发麻，古人经验判定，三年内将有大风。这是中风前兆的警报之一。
还有男性的阳痿和遗精等其他不适。
中医问诊第四问：问耳目
问耳目。耳鸣，耳聋和重听，症状不一样，原因基本相同，中医辨证，按之甚还是不甚？是暴聋还是长期慢慢聋的？来区分虚实。突发的，往往实证。有肝阳上亢，气血淤阻，痰火壅结，风邪上袭，药毒损伤等等原因造成。虚证多半是长期的耳如蝉鸣，按着减轻些。耳胀和耳闭。多半属于风邪侵袭，经气闭塞。
中医---诊断学中医问诊第五问：问眼睛
目痒，如果有畏光流泪等的多半实证。如果是长期的，是虚症，由于血虚，目失所养导致。眼睛痛。目眩，就是眼花。目昏、雀盲。歧视，看一物为二物。此三种皆是肝肾亏损，目失所养导致。
中医---诊断学中医问诊第六问：问睡眠
阳入于阴谓之寐。参考阳加于阴谓之汗。日行于阳，夜行于阴。人与天地相应，相参。卫气行于阳，则醒。夜行于阴，就要睡眠。问睡眠的时间，长短，程度，梦等。火邪，痰热内扰，食积胃脘可以导致。嗜睡多半由于痰湿内困，清阳不升。还有多梦，是神魂不宁的表现。做梦，一般在浅睡眠状态，中医认为是厥阴阶段，即阴气尽了，阳气要开始复升了的阶段。所以深睡眠很少做梦。做梦是外部因素刺激所致。《灵枢》里面详细介绍了几十种梦的可能原因。比如要小便了就容易梦到找厕所。常梦见起火等，可能就是阳亢的体征。
以上六问已学完。
南山“小白菜”祝您身体安康！
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南山怡养公馆，隶属于新能源集团旗下的养老项目。位于扬州市仪征市新集镇花园路1号豪第坊·扬州院子西南侧，项目占地约5.8亩，总建筑面积约m2，拥有83套养生公寓，分单人间和双人间两种户型，可容纳位老人居住，定位为高品质装修、高科技配套、高标准服务的高级养老养生家园，十二大优势超越众多养老机构，高档次、高品质、高服务！
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