“心病还须心药医心”，讲的好像是心理学的问题，中医学的心病远不止心理学的问题，心“君主之官”、“生之本”、“五脏六腑之大主”。心主神明，在体合脉，其华在面，在窍为舌，在志为喜，在液为汗，心与小肠相表里，心脏五行属火，为阳中之阳，与自然界夏季相通应。心气下降，心火下降，交通于肾，心主火，肾主水，如果心气不下降交通于肾的话，就会心肾不交；如果心火上炎的话，就会有口舌生疮；心不能主神明的话，就会有癫狂，痴呆等等一些情志方面的疾病……要了解心病，治好心病，不“知心”恐怕不行。
本文节选自张胜兵《医门推敲》第三部，淘宝京东各大新华书店有售！
今天讲《中医基础理论》藏象学说的五脏之心。
只要讲到中医，讲到中医理论，或整个中医，曾经说过这个事物属性的五行规律表必须要会背的。今天讲到的这个五藏，它的共同生理特点是化生和储藏精气，并能藏神，而称为神藏。五藏可以藏五神，这个五藏分别是肝心脾肺肾。它对应的这个神分别是什么呢？肝对应的五神之一为魂，心对应的就是神，脾土所对应的五神之一为意，肺金所对应的五神之一是魄，肾水所对应的五神之一为志。木火土金水，肝心脾肺肾，它们分别所藏之五神为魂神意魄志。这个五脏，它们称为神藏，因为它们藏了五神在里面。五藏虽各有所司，但它们都是相协调的，共同维持着这个生命过程，而五藏与自然环境及精神因素密切相关。
对五神来说，可能更多人知道魂魄，鬼神之说里面不是有魂魄嘛。这个魂魄是什么意思呢？这个魂对应的脏是肝，所属为木，魄对应的脏是肺，五行所属为金。魂魄是不是就是指肝和肺呢？其实不是这样的，魂魄是魂神意魄志五神的代称，就代指了五神，说魂魄的时候，其实说的就是五藏之神，并称五神，魂神意魄志，简称魂魄。
另外，在古代汉语还有一个成语，叫失魂落魄。失魂落魄是不是就是失肝落肺呢？失木落金呢？其实也不是的，魂魄是五神的总称，失魂落魄这四个字，其实意思就是指五神皆失，它也是指魂神意魄志。
今天就首先阐述一下五脏里面的心。从这个心的解剖上看，心位于胸中，两肺之间，膈膜之上，外有心包络卫护，正所谓“代君受邪”，就是心包，其形园而下尖，如未开之莲蕊，这个说法也是按照《黄帝内经》上的说法来的，心的主要生理机能，主血脉，主藏神，由于心主宰人体的整个生命活动，所以说，把心称之为“君主之官”、“生之本”、“五脏六腑之大主”。
心的生理特性主要有：主神明和心气下降。因为心气要下降，心火下降，交通于肾，心主火，肾主水。如果心气不下降交通于肾的话，就会心肾不交，如果心火上炎的话，就会有口舌生疮等等。如果心不能主神明的话，就会有癫狂，痴呆等等一些情志方面的疾病。心在体合脉，其华在面，在窍为舌，在志为喜，在液为汗，心与小肠相表里。什么叫表里？是因为手少阴心经与手太阳小肠经相互属络而成表里关系。当然，心脏五行属火，为阳中之阳，与自然界夏季相通应。
明朝有本书叫《医学入门》，是这么说的：“心者一身之主，君主之官，有血肉之心，形如未开的莲花，居肺下肝上是也。有神明之心，神者，气血所化，生之本也，万物由之生长，不着色象，谓有何有？谓无复存，主宰万事万物，虚灵不昧者是也”。这段原话，其实际上就说的两个意思：它所说的这个血肉之心，其实际上是指解剖学上的心脏，而神明之心，是指《黄帝内经》所认为的“心为君主之官”，就是一个解剖上的意思，一个功能上的意思。
心的主要生理功能。
主要生理功能分为主血脉和藏神。生理功能的主血脉又把它分为主血和主脉。心主血脉，是指心气推动和调节血液在脉道中运行，流注全身，发挥营养和滋养作用。它就分主血和主脉两个方面，心主血的基本内涵是指心气推动和调节血液运行，输送营养物质于全身脏腑、形窍，形体官窍之作用。人体各种脏腑组织，也加上心脉本身，它的这个生理机能的正常发挥，都依赖于这个血液的濡养。血液的运行与五脏机能很相关，尤其是这个心脏搏动的泵血作用非常重要。这个泵血其实就是心气，这个心脏的泵血，心脏的搏动，这有点类似西医的说法，而中医就认为什么呢？是心气，讲气血的话，就是血在脉里面运行，依靠的是气的推动，气属阳，血属阴，通过这个心气的推动，推动心血，可以流注于全身。
心主血还有另外一个含义是心的生血作用。这个生血，正如《黄帝内经·素问》里面说的：“浊气归心，淫精于脉”，其所谓“奉心化赤”，是指饮食水谷经脾胃运化而生成水谷精微，它要化归为血液，必须经心火（即心阳)的化赤作用，化赤就是化成红色的东西，就是化成血液。也就是说脾胃里面运化的这个水谷精微，要化成血液必须经过心，心火，也就是心阳的化赤作用。
既然讲到了这个水谷精微，就把它复习一下。五谷杂粮到了这个胃里面，胃通过腐熟，然后再经过脾的运化。脾运化到那里呢？脾升清而胃降浊，将清气，清气就是水谷精微，水谷精微运送到肺，而又通过肺朝百脉作用布化到全身，但是这个过程当中有赖于心阳，就是心火的这个化赤作用，才能让这些水谷精微变成血液，运化到全身。如果说这个心火不够的话，不能变化成血液，也就是当心阳虚，心气虚的时候，心火的这个化赤作用减弱，对于生血作用产生障碍，所以有时候要温阳。
在明朝以前是心阳，如果心阳不足，没有心火的话，脾转化成气血的作用就会降低。但是命门学说之后就把这个火，把这个化赤作用，感觉有点点纳向于肾阳，就是元阳，纳到这个肾阳范畴。通过五行相生规律曾经提到过益火补土法，益火补土法在现行的教材和现在，普遍认为是指温肾阳以补脾阳的治法，也叫温肾健脾法、温补脾肾法，是用于脾肾阳衰这样一种情况。比方肾阳不足引起的泻泄用四神丸，用这个补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸，这个被归为益火补土法。
但是今天所讲的这个化赤作用，《黄帝内经》最开始的益火补土，这个火，实际上是心火，并不是指肾火，因为既然根据五行相生的话，这个益火补土，益火就是益心，补土就是补脾。张景岳把它变成了益火是指肾火，就是肾阳。按照五行生克来说，心是属火，脾属土，火不生土，应该是心火不能生脾土，而益火补土，应该是温心阳以暖脾土。但是自从命门学说兴起后，都认为命门之火具有温煦脾土之作用，所以临床多将益火补土归于肾阳，也就是命门之火。
但是我本人有不同观点，明朝以前，应该说明朝未年，因为张景岳是明朝未年的人，他是跟袁崇焕守山海关的人，清兵入关之后，他才学医，到他老家学医，行医，最后写《景岳全书》、《类经》这些书。虽然他的这种说法有他的道理，也得到了普遍医家的认可，但是我个人认为这个益火补土法既然是以五行生克过来，这个火就应该是指心火。因为化赤作用，这个化赤，奉心化赤，也就是这个血液，必须得经过心阳的化赤作用才能将水谷精微转化成血液。益火补土法是通过温心阳来补脾阳的这种方法，我觉得在临床上是可以有的。比方血虚，首先就考虑到四物汤能养血。但是脾胃为气血升化之源，为后天之本。血的中间加工过程，经过了脾的升清到肺朝百脉，到这个奉心化赤这个过程当中，没有心的化赤作用是变不成血液的。有一个经典的方子叫归脾丸，归脾丸为什么统血补血呢？其实际上就是心火跟脾土之间的关系。不妨考究一下历史，这个归脾汤它最开始来源于哪一本书籍?去考究归脾汤来自于宋代的《济生方》。看宋朝跟明朝末年隔了多久，唐宋元明清，隔了几个朝代，张景岳其实是明末清初的人。几个朝代以前别人就创了归脾丸。归脾丸它的成分是人参、黄芪、白术、茯苓、酸枣仁、桂圆，这些药物。归脾丸能养血安神、补心益脾、调经、它能治忧思伤脾、发热、疲倦、失眠、少食、心悸、怔忡、自汗、盗汗、吐血、下血、崩漏、月经不调、赤白带下、虚痨、中风、癫狂、眩晕、心脾两虚者……你看，太多了。
如果由于这个心阳不足而导致脾阳虚的这种，很多时候用附子来温脾肾之阳。如附子理中丸，好像是温脾肾之阳以达到健脾的作用。其实际上可以查一下资料，这个附子，辛、甘、大热，归心、肾、脾经。第一条就能归心经，比方参附汤，它就是能够急救的，所以说这个附子理中丸的附子你说是温肾阳，还是温心阳呢？而且附子是回阳救逆，补火助阳，散寒止痛，为回阳救逆第一药。用于阴胜格阳，大汗亡阳，吐泄厥逆，肢冷脉微，心腹冷痛。也就是说，它首先摆在前面的就是来归心经。所以附子理中丸为什么不能说，它是一个补心火而旺脾土这样一个搞法呢？也就是所谓的益火补土法，附子在益火补土法是一样可以的。但是有歧议的是，附子它能够温肾，比如说桂附地黄丸，金匮肾气丸，附子也能暖肾。所以它就有歧议了，就是这个附子理中丸，或者说加附子来温脾阳，究竟益肾火，还是益心火呢？这个我不敢说绝对的。因为现在大多盛行是益肾火，以暖脾土。现在我只是提出根据四气五味归经，以及举一些例子，来说明一下我个人的观点。
再看第二条主脉。心主脉，指心气推动和调节心脏的搏动和脉管的舒缩，维持脉道通利的作用。脉为血之府，是容纳和运输血液的通道。血液的正常运行必须以心气充沛，血液充盈，脉道通利为基本条件，其中心气充沛又起主导作用，所以《黄帝内经·素问·痿论》里面说心主身之血脉。生理状态下，心气充沛，心与心阳相协调，血液充盈，脉道通利，血运周身，脏腑得养而见面色红润光泽，脉象和缓有力。如果心气不足或阴阳失调，血脉壅塞，血运失常，脏腑失养，就可以见心悸，怔忡，或心胸憋闷、疼痛，唇色青紫，脉细涩或结代。这就是相当于现在西医的心脏疾病，但是中医里面没有冠心病，窦性心律不齐等等，这些都没有。只有心气，心阳，心血，心阴等等这样的一些概念。如果真出现了脉象结代，血脉壅塞是由于心，心脉瘀阻所引起的，代表方剂是血府逐瘀汤或者桃仁红花煎。如果这个脉象结代，是由于心阳虚所引起的话，就用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。如果心悸怔忡，脉结代，出现了睡觉不安的，叫心阴虚，代表方剂是天王补心丹，或者是朱砂安神丸。如果心血虚而出现了这些症状的话，代表方剂是归脾丸。其实通过这个心的这个功能，已经复习了中医诊断学，中药学，方剂学，内科学都已经学到了，是贯穿起来讲的。
看一下藏神。心藏神，又称心主神志，是指心统帅人体生命活动和主宰意识思维等活动的机能。所以《黄帝内经·素问·灵兰秘典论》里面说：心者君主之官也，神明出焉。其实在中医学中的神其实它有三层含义，其一是指自然界物质运动变化的功能和规律，也即是《素问·天元纪大论》里面所说的，阴阳不测谓之神。神的第一个含义既自然界运行的规律，运行的这种的变化的功能这种规律谓之神。第二种意思是指整个人体生命活动的外在表现，一般称之为广义之神。整个人体生命活动的外在反映，也就是人体的整体的形象和这种体征，包括面部的表情，目光，神色，言语的应答，意识思维，肢体活动等都属于这个神的范畴。这个神其实就是中医诊断学里面，望诊里面的望神的内容。第三个神的意思是指人的精神活动，包括意识思维和情志活动，一般称之为狭义之神。心即主广义之神，又主狭义之神。也就是说中医学中的神的三层含义，心所主的是后面两个。第一个是自然界的物质变化、运动变化的规律和功能，那是自然界中的神。
其实说一下这个神，这个神即不是神仙也不是指这个鬼神。中医里面这个神并不是一种超物质的，不是一种超自然的物质，它的产生是有物质基础的。神是人的形态所表现的功能，精气是构成人之形体的根本，所以说精气是产生人体之神的物质基础。神由先天之精气所化生，当父母阴阳之精结合形成之时，生命之神就开始产生了，出生后在个体的发育过程当中，依赖于后天水谷之精的这个濡养。这个神就随着个体生长发育而变化着。有这样一种说法，形者神之体，形者神之用，形聚则神生，形散则神灭。所以说这个神，是物质世界运动的一种产物，是天地间的一种自然现象，并不是一种超自然的东西。
心者，君主之官，神明出焉。这个心神，它主宰着其它五脏之神，它是主宰。《黄帝内经》说心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，他们的统领其实就是心藏神。在张景岳所写的《类经》当中，他也有提到，心为五脏六腑之大主，而总统魂魄。这个魂魄其实是指刚才的五脏，这个五神的这个统称。故忧动于心，则肺应，思动于心，则脾应，怒动于心，则肝应，恐动于心，则肾应。如果心血不足，心神失养，心神失常，精神恍惚，心悸失眠，心神异常，这些藏神的功能出现了异常，临床当中怎么处理？心神失养及失眠多梦的代表方剂是安神定志丸和柏子养心丸。如果由于痰浊蒙窍，心神被遏而引起的痴呆的代表方剂是洗心汤，洗，洗澡的洗，心，心脏的心，洗心汤。洗心汤来源于《病症录·卷四》，它的组成有人参、茯神、半夏、陈皮、神曲、甘草、附子、菖蒲和枣仁组成，它能化痰开窍，通阳扶正，能够治疗痰浊壅集，心神被遏而致痴呆，不言不语，不思饮食，忽歌忽笑，洁秽不分，亲疏不辨，就是已经成了一个傻子了的。你看心藏神它的作用有多强，没有这个东西人就已经变成了傻子了，这个洗心汤就治疗这种情况的。
心的生理特性，一主通明，心主通明是指心脉以通畅为本，心神以清明为要，所以说，通明以通畅为本，以清明为要。不清明，神魂颠倒，不通畅，则心脉瘀阻。刚才已经讲过了，心神如果不清明，就痴呆颠狂，心脉如果不通畅，就会出现真心痛，痹症，胸痹，这样的情况。这个心神以心明为要，如果不清明的话就类似于西医里面的老年痴呆呀，神经官能症呀，抑郁呀等等。心脉以通畅为本，它如果不通畅了，由于瘀滞所引起的，就用血府逐瘀汤。由痰浊引起的，用涤痰汤。如果心神清明受到影响的话，用洗心汤。如果产生癫狂的话，用癫狂梦醒汤，生铁落饮，这都是来治疗心主通明而出现问题的一类方剂。
再看一下它生理特性的第二个：心气下降。心位于人体之上部，其气宜下降，心气中有心阴和心阳两部，心阴牵制心阳，心阳其实就是心火，化为心气下行，以助肾阳制约肾阴，使人体上部不热，而下部不寒，维护人体上下寒热平衡与动静协调。如果心火虚衰，不能下行资助肾阳而出现血流迟缓，腰以下寒凉，当补心阳；如果心阴不足，不能牵制心火下降出现上热下寒，当滋补心阴以降心火。在临床当中这种情况具有相当的代表方剂，比方心火虚衰不能下行资助肾阳而出现血流迟缓，出现腰以下寒冷，其实就是心肾阳虚，有心阳虚，肾阳虚，这两种情况，可以用桂附地黄丸。如果心阴不足不能牵制心火下降，出现上热下寒呢？有个这叫心肾不交，交泰丸就是个典型的代表。这个上热下寒的，在我的《医门推敲》里面有张氏清上温下汤，也是治上热下寒的。关于心肾不交不仅仅是指上热下寒，比方上下皆热，心肾不交，心肾两个都阴虚的代表方剂是黄连阿胶汤。
看一下与形、窍、志、液、时的关系：在体合脉，其华在面。在体合脉，其华在面，这个脉就指经脉和血脉。其华在面，面部的色泽可以反应心血、心气的盛衰及其机能的强弱，故称之其华在面。如果说心气不足，面色黄白的话可以补心气，可以用独参汤来补心气。心血亏虚，面色无华，归脾汤。这个归脾汤是治疗一切血虚，心脾两虚，脾不统血的基本方剂。如果心脉痹阻，面色晦滞，用血府逐瘀汤或桃仁红花煎。如果心火亢盛，面红色赤，甚至还会身上有痒的话，用黄连解毒汤，甚至口舌生疮等等，身上痒，黄连解毒汤。
在窍为舌。《黄帝内经灵素》上也说了：“舌者心之官也”。心主血脉，藏神机能正常，则舌体红润，灵活，味觉灵敏，语言流利。心血不足就舌淡，还是用归脾汤。心火上炎，口舌生疮，用黄连解毒汤或者是这个二冬汤，生地这些。心血瘀阻，舌质紫暗或者有瘀斑的，血府逐瘀汤或桃仁红花煎。
心藏神的功能出现了异常，出现了舌强或者失语这些情况，如果是实症，那就用癫狂梦醒汤，生铁落饮。如果是痰浊就洗心汤。如果用针灸的话，在窍为舌，如果他不能说话了，比如中风偏瘫了，不能说话的这种情况，舌头上面有两个穴位叫金津、玉液，在金津、玉液上点刺放血来治疗舌强不语，或者是中风偏瘫、经络不通。
看一下在志为喜。在志为喜，只要谈到在志为喜，就不得不想到范进中举。范进由于他高中举人，一下子听到不能接受，得了失心疯，神志不清了，人都不正常了，太高兴了。被他的岳父大人一巴掌扇下去，扇好了，这个就是情志之病用情志来治疗的过程。在志为喜，也有一些方剂，最经典的代表方剂是甘麦大枣汤，这个甘麦大枣汤是心阴受损了，肝气失活而出现了脏燥，突然哭，突然笑，情绪不稳定的用甘麦大枣汤。
甘麦大枣汤它里面的主要成份：小麦。小麦是秋季播种，冬季生长，春季开花，而夏季结果实，是五谷之中价值最高的，而且在这个五谷里面麦通的就是心，对应的就是夏，所以说为什么这个甘麦大枣汤，在治疗情志方面的疾病上犹有功效呢？这个肝心脾肺肾对应的五谷分别是黍、麦、粟、稻、豆。这个麦，刚好通夏，归属于火，五脏在心，这个麦它是秋种、冬生、春开花、夏结果，它跟别的不一样。别的都是按照一般规律是：春播、夏长、秋实，它不是的。它冬长，春花而夏实，它可以通心，通心脉，通心气。但是这个麦子也有它的四气五味的变化，比如刚刚打出来的麦子，它的性就有点偏热，如果时间放久了，它的性味就变成了平；更久一点儿，它就有点儿寒凉了。也就是说甘麦大枣汤里面的麦不是新麦，是放得稍微久一点的麦，放久一点儿，它性味偏寒了，所以用的一般都是稍微偏寒一点的麦，不属于新麦，刚收的麦子叫新麦。这个小麦它的作用能止烦渴，咽喉干燥，利小便，补养心肝之气，而且它补养心气，对于有心病的人非常适用。如果把它熬成汤食服用，可以治淋病；如果磨成粉末用，又可以杀蛔虫；如果将放得很久的这种小麦煎成汤饮用，还可能治虚汗；浮小麦就是没有长成熟的小麦可以止虚汗，但是陈小麦也可以，就是放了好久好久的；如果把它烧成碳灰，用油调和外敷，它还可以治疗各种创伤、烧伤、烫伤。所以说它的功能很强、很多。《黄帝内经·素问·至真要大论》里说：“诸痛痒疮皆属于心。”这个小麦能通心，它烧成碳用油调，外用可以治疗烧伤、烫伤、痒疮等等。当然这个诸痛痒疮皆属于心，还有一个方子黄莲解毒汤，清心火以治疗痒疮的这种情况。这个心主血脉，通于夏气，而为火脏。痛呢？经脉气血不通，不通则痛；痒呢？那就是表皮之疾，心为阳而附于表，疮者引血运行失调，痈之逆乱，郁热化热所至，疮、痒、痛皆可与心相关。所以说：“诸痛痒疮皆属于心”。当然，是从心的这个方面来说，并不是所有的皮肤病，痛这些东西都从心这个地方下药。
现在举一个病案：某男，30岁，颈部生疮，红肿热痛，很肿大，而且肿伤局部隆起如鸡蛋大小，而且尿赤而少，就是小便短赤，大便干结，舌尖红，舌苔黄腻，脉象滑数，这个是典型的诸痛痒疮皆属于心，所以就用了黄连解毒汤，三剂而搞定。当然用黄连解毒汤加减化裁的，不是用原方。在治疗这种有火毒的，他不能吃发物，辛辣发物都不能吃，以清淡为主。这个讲到了这个有关心的，就举了一个例子，而在志为喜，举的是甘麦大枣汤。
在液为汗。汗为五液之一，是津液经阳气蒸化之后，由汗孔排于体表之液体。《黄帝内经》上说：“阳加于阴为之汗，”而心精、心血为汗液化生之源，所以心在液为汗。《黄帝内经·素问》上又说：“五脏化液，心为汗。”
既然在液为汗，就把有关汗证的这个临床上的表现，以及代表方剂跟大家描述一下：心血不足而出现的这种汗证用归脾汤；心阳不足所出现这种汗证啦，用参附汤或者独参汤。心阴不足呢？用天王补心丹；心脉瘀阻呢？用血府逐瘀汤；所以归脾汤、参附汤、天王补心丹、血府逐瘀汤都能治疗汗证，只不过是心血不足，心阳不足，心阴不足，心脉瘀阻有不同的表现而已。
与夏气相通。刚才已经通过讲这个小麦的时候已经讲得很透彻了，这个时候就不多讲了。
