桂枝加龙骨牡蛎汤首见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”“桂枝加龙骨牡蛎汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨、牡蛎各三两，上七味，以水七升，煮取三升，分温三服”。原文记载失精证治，然只列症状，未言病机，此桂枝加龙骨牡蛎汤用治失精，却不止于失精，临床心悸用此方亦常取效，故本文将从荣卫、心神及心肾3个方面阐述心悸发生的病因病机，及该方治疗心悸的机制，并附临床验案一则，以期为临床运用提供指导和借鉴。
1从荣卫失调辨治心悸
1.1荣卫失调与心悸
《难经·十四难》载：“损其心者，调其荣卫”，心悸与荣卫失调密切相关，其具体表现在2方面：1)血脉与荣卫，心主血脉，“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”(《灵枢·决气》)，“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”(《灵枢·营卫生会》)，血与营卫皆源于中焦脾胃，二者化源相同，而“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，故营气注脉，又能充养血脉；此外，“营在脉中，卫在脉外”，营卫各行其道，各司其职，才能维持血脉的正常运行，使得“阴阳相贯，如环无端”，反过来，“壅遏营气，令无所避，是谓脉”(《灵枢·决气》)，脉道的约束保证营气行于脉内，发挥其滋润濡养功能。2)心液与荣卫，汗为心之液，其生成与心血息息相关，而血与营卫相生相用，“营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血”《灵枢·营卫生会》，故营卫亏虚则心血心液不足；同时，汗液正常输布与排泄全赖卫气司关合作用，才能发挥其维持体液代谢与调节体温的功能。故营气虚弱则心气心血不足，卫气不盛则易感外邪，正如《金匮玉函经二注》载：“正气内虚、邪气交击而悸”。
1.2桂枝汤调和荣卫
《伤寒论》95条：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强……宜桂枝汤”，53条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔……宜桂枝汤”，仲景用桂枝汤，无论外感内伤，遵荣卫不和而用。正如清·王泰林《王旭高医书六种》释义：“桂枝汤外感用之能祛邪和营卫，内伤用之能补虚调阴阳”。故桂枝汤中“用桂枝发散邪气，即以芍药摄养津气，炙甘草合桂枝之辛，足以攘外，合芍药之酸，足以安内，生姜、大枣，甘辛相合，补益营卫，亦助正气去邪气之用也”，此外，于原方中加用党参、白术、生黄芪及茯苓等健运脾胃之药，则营卫之气化生有源，气血充盛，阴阳调和，故心藏神主血脉功能协调；若中焦虚寒，水谷不消者，可易生姜为干姜。由此，该桂枝汤不只滋阴补阳，而在阴阳并调，虽无宁心定悸之药，但荣卫阴阳调和，则心悸亦止。
2从心神浮越辨治心悸
2.1心神浮越与心悸
“心者，君主之官也，神明出焉”，神明由心所主，心阴濡养，心阳温通，心神才能清明，发挥其烛照万物，统领诸脏的作用。心为五脏六腑之大主，心神正常，才能驭气控精，调节血液及津液，协调五脏六腑，故心主神明失常，心神浮越，则出现惊悸、烦躁，甚至癫狂等病症；同样，魂魄意志虽各有所主，但皆归属于心神之下，故凡情志所伤，皆首伤心神，由此，临床上神志病症与心病常相互为见。而《伤寒论》条“亡阳，必惊狂……桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”、条“因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”及条“胸满烦惊，小便不利，谵语……柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，仲景每于出现烦躁惊狂等神志症状时加用龙骨牡蛎，“已开后人用金石鳞介潜阳镇逆、熄风宁脑的先导”(《冉注伤寒论·辨太阳病脉证并治中》)，为后世治疗心神疾病提供了指导。
2.2龙牡敛镇心神
“男(元犀)按、龙者，天地之神也，龙骨者，龙之所脱也，海者，水之所归也，牡蛎者，海气之所结也”(《金匮要略浅注》)，现代药用龙骨虽多为古代多种大型哺乳类动物的化石，与该条所指“龙之所脱”有所区别，但化石类药深埋地下，历时悠久，汲天地之灵气，其与牡蛎合用，若只“以固涩止脱四字尽之，何其浅也”(《金匮要略浅注》)。故此龙骨牡蛎用治心悸，其义有二：1)敛神镇惊，《注解伤寒论》云“龙骨、牡蛎……收敛神气而镇惊”，《医学衷中参西录》：“龙骨……故能收敛元气，镇安精神，固涩滑脱。凡心中怔忡……皆能治之”。2)敛镇浮阳，《本草述》曰“龙骨可以疗阴阳乖离之病，如阴之不能守其阳，或为惊悸……”，徐灵胎《兰台轨范》载“加龙骨、牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也”，故此龙骨牡蛎是取其潜阳入阴之效。此外，临床还有诸多重镇药能安神定悸，如《神农本草经》“丹砂……养精神，安魂魄，益气明目，杀精魅邪恶鬼”，《本草纲目》载琥珀“安五脏，定魂魄”。故凡金石介类之药，其性重镇下行，能引神归根，镇心定悸，但若为气血虚弱之人，重镇之剂又可适当减量。
董艳赞赏
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