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作者简介
李祥林，硕士研究生导师，主任医师，山西省中医皮肤病专业委员会主任委员，山西省名中医。全国第二批名中医畅达的学术继承人，注重巜伤寒论》的学习与研究倡导汤方辨证。
原文分享
首先感谢张苍主任的邀请，在这与大家分享皮肤病的汤方辨证，汤方辨证是辨证的一种思维方式。汤方辨证是畅达老师在年研究《伤寒论》时最早提出的一个理论。一提到辨证方法，大家会比较熟悉的是脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等等。畅达老师在研究伤寒论的过程中，她觉的汤方辨证应该作为辨证方法应用，他一个中午看六七十个病人，有章有法，不紧不慢，而且疗效显著。当时，我就非常惊讶，同样是一个大夫，医院请全国的名医来坐诊。有的大夫看了二十几个非常紧张，而石老看了六十几个吧，八十几个，回来的疗效还非常好，后来，我学习了畅老的这种汤方辨证的思维方法以后，我也渐渐地感觉到中医临床功底，临床辨证疗效的好坏，与我们临床思维的方式有着很大的关系。畅老之所以把它叫成汤方辨证，是按照《伤寒论》里每个桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤，也可以说汤方辨证也有可以直接把它叫成方剂辨证。汤方辨证的概念是指以方剂的适应症、应用范围、病机、病因、治法、禁忌症等其他作为辨证的框架，对疾病的临床表现，体征及其它相关治疗进行辨析的一种辨证方法，辨证的结果不但包含了患者的病症与辨证在症状舌脉上的统一，而且还包含着辨证的病因，定位和病机的内容。
汤方辨证的基本内容，就伤寒论中的汤方辨证来讲，从伤寒论研究的范畴来考虑，它仍然属于以方类证的这个研究范畴之内。那么，以方类证或汤方辨证的基本内容有三个方面，第一是专病专方，例如说在《金匮要略》里，乌梅丸治虫，白头翁治痢，茵陈五苓散治黄。第二是专证专方，那就更多了，大家熟悉的桂枝汤，小柴胡汤等等。第三个内容，它是经过一般的辨证程序，并证治法确立之后，这是我们在这里先翻回来想一下我们平时的辨证思维过程。假如说我们在临床看到了一个病人四肢倦怠，大便溏稀，不思饮食，按照我们原来的层析法，或者说用脏腑辨证来讲，它可能是个脾虚证。那么有脾虚证，我们就要确立它的治法，治法就应该是益气健脾。有了益气健脾的大法，我们才在四君子汤、六君子汤、香砂六君子汤、参苓白术散等健脾益气的方子之中去选择。这就是我们所谓的一般的辨证思维方式，我们在临床常常也是这样思维过程的。而汤方辨证，我运用20多年来，主要的决策就是说它管用敏捷，便于我们对疾病的准确的判断和认识。那么下边，我就给大家简要介绍一下汤方辨证的主要内容。汤方辨证是从《伤寒论》里脱胎换骨而来的，畅达老先生建议把汤方辨证，应该和我们熟悉的脏腑辨证，经络辨证，六经辨证一样，来作为辨证施治的一个常用的方法，这个方法不是我们今天发明的，而是在古籍中就已经存在的。
我们许多临床有经验的大夫有意识的无意识的都在使用，只是大家没有把它上升到理论的层次，以更好地指导我们临床的使用。汤方辨证从《伤寒论》中主要体现了四个方面，一个就是抓主症辨病机，这一条是我们任何一个学习使用《伤寒论》最容易掌握的。我们看到了发热恶寒，汗出脉浮，就想到了桂枝汤证。我们看到了发热恶寒，无汗脉紧，就看到了麻黄汤证。我们看到了发热恶寒身疼痛，无汗烦躁，就想到了大青龙汤证，正因为以方剂的汤证或者说以方剂的名字来直接命名，只要我们掌握了主症，在临床中就可以辨到它的病因病位，以及它具体的使用方法。这就是说汤方辨证抓主症辨病机的重要的内容和方法，再比如说我们如果看到了一个发热恶寒，小便不利，那么我们首先就会想到它是一个五苓散证。那么这是一个关于它的抓主症，辨病机的一个辨识方法。第二个的辨识方法是辨兼症视变化。我们都背过一个条文，大家知道说喘家作桂枝加厚朴，杏子佳。那么这里的喘家是个兼症，主症仍然是发热，汗出恶风，通过喘或喘家，让我们感觉在营卫不和的同时，我们去掌握含有气逆的问题，那么《伤寒论》中辨兼症的方法可以给我们，实际上是在对每一个汤证或者说不同的汤证辨兼，正是对汤证不同的适应症进行鉴别诊断的一个过程。那么第三个呢，它是叫辨物质视禁忌，我们知道学习《伤寒论》的人都知道，《伤寒论》里就拿麻黄汤，桂枝汤来说，仲景在提供了病因病机临床表现，方剂用量，煎煮方法之后，不厌其烦的告诉了我们许许多多的禁忌，什么淋家不可发汗，疮家不可发汗等等，通过这些禁忌的变化，进一步来限定或者说指明每一个汤证。
那么辨视禁忌的过程，也是我们不同方剂的一个鉴别诊断的思维过程。汤方辨证作为一个高级的辨证的使用阶段，他对汤方辨证的思维对一个初学者来说是有难度的，对一个在临床上熟悉了中医基础理论，掌握了经典思维方式之后，来作为一个临床使用，有着简单鉴别，准确，非常好用的一个方法。它的第四个问题，是一个高层次的，我们知道人类的思维方式，首先是从实践中来，由实践到理论，带有理论来指导实践。那么汤方辨证的第四个思维方式，也就是我说的汤方辨证的顿悟，所谓顿悟也叫直觉，是一个哲学范畴的概念，是指人不经过一般的逻辑思维，通过感性认识直接获得事物的结果。那么它的依据是以直接从临床获取最初的临床症状，直接得出结论的一个过程。所谓顿悟，所谓直觉思维，他能够帮人迅速做出优化选择，它具有简约性，创造性，自信力，帮助人做出创造性的预见，如我们遇见了一个。临床上我们看到了发热，小便不利，脉浮，你熟悉了汤方辨证的思维，马上可能开出方子五苓散，那么石振生老先生在门诊这样使用的过程中，让我感觉到它是一个便捷的使用方法。那么只要有了良好的中医基础理论，特别是经典的扎实的基础，这样的使用是非常便捷的。那么只要有了良好的中医基础理论，特别是经典的扎实的基础，这样的使用是非常便捷的。上面呢我简单的介绍了一下汤方辨证的思想和它的内容所在。在年的时候，我们跟畅达先生做徒弟做学生的时候，我们总结了他的经验和理论，写了一本书叫《汤方辨证与临床》，是中国中医药出版社当时出版以后，在五年之后又进行了再版，今天回到我们今天的话题来说，我们是要说汤方辨证在皮肤病的运用。
在年的时候我们给畅达先生做徒弟的时候，我们总结了他的经验和理论，写了一本书叫《汤方辨证与临床》，是中国中医药出版社当时出版以后在五年之后又进行了再版，回到我们今天的话来说，我们是要说汤方辨证在皮肤病的运用。
既然说汤方辨证是从伤寒论的研究中而来的，大家都知道张仲景作为一代医圣，它奠定了辨证思维的基础，为我们中医学的发展起到了划时代的作用。那么汤方辨证好，好在他的简洁、创新、准确、疗效肯定，所以几千年来，经方也可以在这里说张仲景的方子，久用不衰，那话又说回来了，张仲景的方子95%的按伤寒论和金匮要略加起来不重复的方子个来讲，其中在皮肤病的使用中毕竟少而又少。
伤寒论的方子是重复性高、疗效肯定，这是它的优势，那么我们用治皮肤病的难点在哪呢，伤寒论的方子毕竟不是为治疗皮肤病所设定的。我们看过许许多多关于伤寒论上面的方子，治疗皮肤病的验案、经验，书籍的报道，所有的方剂的按语，用方的按语，都让我们感觉和皮肤病之间好像方证对应的机会还是少了点，那么汤方辨证这么好的一个东西，在我们皮肤科能用不能用？怎么用？我给大家介绍几点方法供大家参考。
首先来讲抓主症，是汤方辨证治疗皮肤病的重点。例如甘草泻心汤，我们知道金匮要略里说：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍黑乍白。蚀于上部则声喝（或作嗄），甘草泻心汤主之”。如果说张仲景的方子治疗皮肤病，甘草泻心汤在金匮要略里应该是原汁原味的，从抓主证上来讲，显然咽喉溃疡，口舌溃疡，阴部溃疡是主证，那么有了主证在哪里体现它的寒热错杂呢？首先我们知道甘草泻心汤，张仲景使用它有两个地方，一个是金匮要略里，再一个是伤寒论，条，“伤寒中风医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”，从伤寒论上张仲景治疗外感杂病时，甘草泻心汤的主证是心下痞，大便溏稀，烦躁，这个是主症，那么其他的呢就不再是皮肤病了，那么我们皮肤病的主证肯定仍然是以口腔、咽喉、外阴的溃疡为主症，他把甘草泻心汤的面色的乍赤乍黑乍白用在治疗痤疮的黑头粉刺，白头粉刺，囊肿性感染，我曾经和河南中医药大学李发枝教授交流过这个甘草泻心汤，获得了满意的疗效。这个就是用在我们抓主症、识病机。病机是什么？寒热错杂。那么在临床我们看到了白塞氏病，口腔溃疡，外阴溃疡，那么白塞氏病可以有心肾不交的，可以有热入营血的，哪一个是寒热错杂的呢？有了主症之后我们来从兼症上来进行辨别，即必须要有胃脘痞满，烦躁大便稀溏，这是我们使用甘草泻心汤的必备的指征，也就是说在临床见到了白塞氏病，口腔外阴有溃疡，胃脘痞满，烦躁，大便溏稀，好了，甘草泻心汤，就这么一个思辨过程已经可以开出来了，当然这里要开甘草的量是要注意的，甘草我可以用到60克，甚至70克，这是我们讲第一个就是这个抓主证的问题。
第二个辨兼症，识变化。我想使用张仲景的方子来治疗皮肤病，大部分是要把兼症，我们皮肤病的临床皮损应该是主症，但在这里呢我是这样来运用的，麻杏苡甘汤风湿在表，就是说把每一个汤症比方说桂枝汤症或者说麻杏苡甘汤症，把他原来的主症作为我们皮肤病的兼症，来推导出它所具有的病因病机的理论所在。我的感觉和我的体会是要把原方里的所谓的主症作为我们辩皮肤病的兼症来处理，这样呢就为我们选方用药指明了方向。
第三个是顿悟，也就是直觉思维。前两天群里有一位江苏的老师讲防己地黄汤治疗激素依赖性皮炎。我们知道防己地黄汤原方不是治这个，是治疗其人如狂不寐的。我在临床也碰过这样的病例，一个激素依赖性皮炎，我们按照脏腑辨证，按照其他的辩证方法治了好久，一直不是很好。治疗痤疮，如果我们看到了一个痤疮，它是红的，有这个滋腻状的，舌头是白的，脉是紧的，那么麻杏苡甘汤证呢治疗起来呢就相对疗效要好一些，这也就是说我们的主症仍然是脸上一个一个的粉刺。当然我们现在难点在于如何把皮肤病的皮损和伤寒论方证中的每一个临床症状来有机地结合起来。那么后来我和病人在聊天之中，他突然说他睡不着心悸，怔忡，大便干，失眠。我放弃了所有的思维过程，我直接选择了天王补心丹。我们知道治疗不寐的方剂很多，有心火上炎的，有血不养心的，心脾两虚的，心肾不交的，说到失眠呢就会有许许多多的分型和方证，但我们以汤方辨证的思维方式来讲，凡是遇到失眠心悸，怔忡，有恐慌感，大便干秘，舌苔是嫩红或者说苔少的，我立刻就开出天王补心丹，正因为这样呢，这个病人已经治了好久不好，原来咱们都知道，激素依赖性皮炎的疗程是比较长的。但换成这个方子以后，一周之内，这个病人的病情发生了显著的变化，我在科里有时候讲课也在说，我说我们现在辨证施治的准确率啊不是很高，有些病人我们自以为辨得很准，久治不效，但一旦用对了药，比如说银屑病难治。但有时候我们一个凉血五花汤，凉血五根汤用了以后，一周或者三五天病人皮损显著消退的，所以说我们辨证施治的思维方式，找到准确的方证是获得临床疗效的根本途径，我的讲课结束了，谢谢大家，如果有讲的不妥的地方，希望大家批评指正。
本文根据李祥林老师年7月16日在医院皮肤科聚友会
